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1、黑龙江省护理表格书写规范,中德骨科医院 张艳姝,医疗与护理文件记录,意义适应医疗事故处理条例及其配套文件的要求，进一步规范医院护理文件书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益。,医疗与护理文件记录,函概主要内容：医疗护理文件一般包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般病人护理记录、危重病人护理记录、专科护理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等。,医疗与护理文件记录,护理文书概念：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包
2、括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等。 根据医疗事故处理条例规定，三测单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。,医疗与护理文件记录,护理文书书写基本要求：,Company Logo,1,3,4,2,医疗与护理文件记录,护理文书书写基本要求：,5,7,6,9,8,卫生部规定护理文书类别,入 院 告 知 书,尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了让您尽快得到有效的治疗和护理，早日康复出院，请您仔细阅读以下内容： 一、病室及人员介绍 您住在 科室 号床。科室的主任是 ，主管医师是 ，护士长是 ，负责护士是 ，您有
3、什么身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医生和护士反映，我们会尽力帮您解决。 二、环境及制度介绍 1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间，住院期 间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须签署住院病人要求外出申请书并征得主管医师和护士长的同意，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者自己及家属承担责任。 2、为保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护， 特殊情况下自带陪护需征得护士长同意并登记备案。访视人员不得睡在病床上，请勿互串病房。请在指定地点晾晒毛巾和衣服。请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。 3、未经
4、医院办公室批准，谢绝任何人在病房拍照或录像。 4、亲友探访时间：每天16：0020：00。 5、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品；氧气及煤气管道10米范围内禁止明火；严禁高空掷物，请注意乘电梯时的安全；谨防滑倒、烫伤等；禁止攀爬窗户和阳台，后果自负。 6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。 三、患者知情权及隐私权 1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。 2、您享有知情同意权、隐私权、选择权
5、，可向病室医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。 3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病室医护人员联系。 4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。 四、注意事项 1、请配合治疗（包括饮食、生活、康复指导）。 2、请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随便委托他人看管，以免丢失。 3、为了保证诊治安全，请您不要自行邀请和接受医院外的医师诊治，不要擅自使用外购的药品。 4、当医生通知您明日出院，请您第二天上午到“住院结算中心”办理结账手续（请带上所有的交费收据）。办理好结账手续后，清点好自己的物品，到护士工作站办理相关出院手续。 5、投诉电话：
6、073125223277 科室联系电话： 谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！ 如果您已知晓以上告知内容，请您签名： ，与患者的关系： 联系人电话、地址： 告知人签名： 告知时间： 年 月 日 时 分,入院病人护理评估单,姓名- 科室- 床号- 住院病历号-一、一般资料 性别：口男 口女 年龄：-职业：-民族：-籍贯：-宗教- 文化程度： 口小学 口初中 口高中 口中专 口大专 口大学及以上 婚姻状态：口未婚 口已婚 口离婚 口再婚 口丧偶 医疗费用：口省医保 口市医保 口自费 口其他：- 家庭地址：- 联系人：-与患者关系：-联系电话：- 入院时间：-通知医师时间：- 入院方式：口
7、步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他： 入院陪送：口家人口朋友口其他：- 入院诊断：- 主诉：-二、健康评估 既往病史：口无 口有- 过敏史：口无 口有 过敏药物：-过敏食物：-其他：- 饮 食：口正常 口异常：- 口嗜好：- 睡 眠：口正常 口入睡困难 口药物：- 大 便：口正常 口便秘 口腹泻 口造口 口其他：- 小 便：口正常 口尿失禁 口尿潴留 口留置导尿管 口其他：- 自理能力：口自理 口部分依赖 口完全依赖 肢体活动：口自如口障碍：-口瘫痪：口偏瘫口单瘫口截瘫口交叉瘫 带管情况：口无 口有：- 生命体征：体温- 脉搏-次min 呼吸-次min 血压-mmHg 意识状态：口清醒
8、口嗜睡 口意识模糊 口昏睡 口浅昏迷口深昏迷_ 皮肤完整性：口完整 口破损：-口压疮：- 视力：左眼 口正常 口障碍：-右眼 口正常 口障碍：- 听力：左耳 口正常 口障碍：- 右耳 口正常 口障碍：- 情绪：口正常 口悲伤 口焦虑 口孤独 口恐惧 口兴奋 口其他：- 职业状态：口在岗 口下岗 口务农 口无业 口个体经营 口丧失劳动能力 家属状态：口关心 口过于关心 口欠关心 口无人照顾 备注（专科护理情况或特殊需求等）：- - 评估护士（签名）：-评估时间： 年 月 日 时 分,体温单,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 内容包括:,患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病
9、历号 （或病案号） 日期 住院天数,手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 出入量 大便次数 体重 身高 页码等。,三测单绘制,文字用蓝黑钢笔书写 绘图用红、蓝铅笔绘制,体温单大致分为以下部分,体温、脉搏曲线栏,眉栏、40-42栏,40-42栏记录内容：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，时间采用24小时制,How do I incorporate my logo to a slide that will apply to all the other slides? On the View menu, point to Master, and then click Slide Master or Notes Master. Change images to the one you like, then it will apply to all the other slides.,40-42栏,以手术分娩次日为第1日，依次填写到14；若手术后14天内再次手术，则第二次手术当天写“-0”，后面依次写1、2,体温、脉搏曲线栏,体温符号：口温“”, 腋温“”，肛温“”； 每一小格代表0.2 相邻两次体温用蓝铅笔线相连,体温的异常情况,物理降温 体温未测：不画不连，在护理记录单上反映 体温不升：不画不连，在护理记录单上反映,
