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1有限空有限空间间安全作安全作业业票票编号 作业单位/班 （组）所属单位 作业地点（门 牌号或设施名）下井井号计划时间主要危险 有害因素作业内容 潮汐影响 作业人员 填报人员 有毒有害气体（粉尘）浓度 监护人员 检测项目 氧含量易燃易爆 物质浓度检测人员进入前 检测数据 检测结果检测时间作业开工 时 间年 月 日 时 分确认安全措施符合要求（有的请打“”）序号主要安全措施 作业者作业监护人员1作业人员作业安全教育 2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性 4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况 6氧气浓度、有害气体检测结果 7照明设施 8个人防护用品及防毒用具 9通风设备 10其它补充措施：作业负责人意见：签名： 时间： 年 月 日 时 分监理单位（代表）业主单位（代表）工作结束 确认人和 结束时间作业负责人签名： 年 月 日 时 分注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求安全管理 部门存档时间至少一年。
