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1、患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，主诉：间断性腹泻， 腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎” 收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一 日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重， 无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在 当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一 日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后 明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无 力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻
2、时重，于本次入 院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及 用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗， 门诊既以“慢性肠炎”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮 食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。 2.查体：T 36.3 P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步 入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血 点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大， 头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.5
3、mm，对光反射灵敏。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳 道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无 明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中， 甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴 性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼 吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不 弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各 瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及 腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，
4、腹部移动性浊 音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声 及血管杂音。肛门及外生殖器发育正常，无肛裂及外痔。脊柱呈生理 性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。双下肢无浮肿，下肢 无静脉曲张及溃疡，甲床略苍白，无发绀，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反 射正常存在。巴宾斯基征阴性，戈登征阴性。 3.专科情况：T 36.3 P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，全身 皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕 动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反 跳痛，肝脾肋下
5、未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移 动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气 过水声及血管杂音。 4.辅助检查：1.血常规示：白细胞18.0*10*9/L，淋巴细胞比率 82.5%，中性细胞比率13.8%，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L,血 小板计数110*10*9/L.2.尿常规示：URO+2，BIL+2，PRO+-。3.心电图 示：窦性心律58次/分，大致正常心电图。3.空腹血糖6.9mmol/L。4. 肝肾功示：丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨酸转氨酶213U/L，AST/ALT为 0.2，总蛋白69g/L,白蛋白34g/L，球
6、蛋白35.0，白球比1.0总胆红素 248.3U/L，直接胆红素164.9U/L，间接胆红素83.4U/L，谷氨酰氨基转 肽酶83U/L，碱性磷酸酶141U/L胆碱酯酶3916.6U/L，总胆汁酸 219.0U/L，尿素氮3.0mmol/L，尿酸163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。二、拟诊讨论： 1.初步诊断：1.慢性肠炎2.胆汁郁积性黄疸 2.诊断依据： (1) 患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，主诉：间断性腹 泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性 肠炎”收住入院。 (2)体查：T 36.3 P 76次/分 R 18次/分 BP
7、 135/80mmHg，全身皮 肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动 波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动 性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过 水声及血管杂音。 (3)辅助检查：1.血常规示：白细胞18.0*10*9/L，淋巴细胞比率 82.5%，中性细胞比率13.8%，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L,血 小板计数110*10*9/L.2.尿常规示：URO+2，BIL+2，PRO+-。3.心电图示：窦性心律58次/分，大致正常心电图
8、。3.空腹血糖6.9mmol/L。4. 肝肾功示：丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨酸转氨酶213U/L，AST/ALT为 0.2，总蛋白69g/L,白蛋白34g/L，球蛋白35.0，白球比1.0总胆红素 248.3U/L，直接胆红素164.9U/L，间接胆红素83.4U/L，谷氨酰氨基转 肽酶83U/L，碱性磷酸酶141U/L胆碱酯酶3916.6U/L，总胆汁酸 219.0U/L，尿素氮3.0mmol/L，尿酸163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。3.鉴别诊断： （1）消化性溃疡；患者有溃疡病史，慢性、周期性、节律性上腹部疼 痛，伴泛酸，烧心，嗳气，不思饮食，乏力，胃镜可帮助诊断。
9、（2）渗出性结核性腹膜炎：可引起腹水和腹部胀大，但常伴有肺结核， 肠结核等腹膜外结核病灶，有发热、倦怠、食欲不振，消瘦、腹胀、 腹痛，腹泻等中毒性与胃肠症状。腹水为渗出性。血沉显著增快。 （3）肝硬化失代偿：有慢性肝病史，乏力、纳差，上腹不适或疼痛， 可出现黄疸，面色青灰无光泽（肝病面容），有肝掌、蜘蛛痣，肝脏 质地坚硬有结节感，脾脏肿大，伴腹壁静脉曲张，腹水，一般为漏出 液。 三、诊疗计划： 1.检查项目：(1)三大常规，心电图。(2)肝功，肾功，电解质。 2.治疗方案： (1)入院后完善相关检查，明确诊断。 (2)给予抗炎，抑酸，保护胃黏膜，止泻，纠正电解质紊乱营养支持治 疗。 (3)请上级医师查房，指导治疗。 (4)建议症状缓解后去上级医院进一步诊治。
