《暨南大学《妇产科学》教学课件女性盆底功能障碍性疾病（陈递林）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《暨南大学《妇产科学》教学课件女性盆底功能障碍性疾病（陈递林）（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、女性盆底功能障碍性疾病,暨南大学第二临床医学院妇科 陈 递 林,教学目标及要求,了解：阴道脱垂、子宫脱垂的原因、临床分度及压力性尿失禁 的病因。 熟悉：阴道脱垂和压力性尿失禁的治疗基础。 掌握：阴道脱垂、子宫脱垂和压力性尿失禁的临床表现。,女性盆底功能障碍性疾病 （female pelvic floor dysfunction FPFD）,包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤 及功能障碍造成的疾病。,盆腔器官脱垂(pop) 女性压力性尿失禁(SUI) 生殖道损伤,女性生殖道损伤与其相邻的泌尿道及肠道相通时， 形成尿瘘或粪瘘,第一节 盆腔器官脱垂,一、阴道前壁脱垂二、阴道后壁脱垂三、子宫脱垂,
2、概 述,正常子宫位置： 子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直肠，下方连接阴道。 站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴间呈90100交角。 宫颈外口位于坐骨棘水平以上。,女性生殖器官正常位置的维持,盆底多层肌肉、筋膜、子宫韧带,退化 创伤 先天发育不良 疾病损伤致张力减低,女性生殖器官和相邻脏器向下移位,盆腔脏器脱垂（POP）,肛提肌,髂尾肌,耻尾肌,耻骨直肠肌,上面观,闭孔内肌,梨状肌,尾骨肌,上面观,耻尾肌,髂尾肌,尾骨肌,肛提肌腱弓,梨状肌,一、阴道前壁脱垂,【病因及病理】 膀胱膨出（cystocele） 尿道膨出（urethrocele） 正常阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜及
3、泌尿生殖膈的深筋膜支持。 若分娩时上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及与其紧连的阴道前壁上23段即可向下膨出，形成膀胱膨出。 若支持尿道的耻骨膀航宫颈筋膜前段受损，尿道及与其紧邻的阴道前壁下13段则以尿道外口为固定点，向后旋转和下降，形成尿道膨出。,据膨出和脱垂的程度，将阴道前壁脱垂分为3度(传统分度）度：膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内。 度：部分阴道前壁脱出至阴道外口。 度：阴道前壁全部脱出至阴道外口。,一、阴道前壁脱垂,Baden-Walker提出评价盆底器官膨出的阴道半程系统分度（halfway system） 度：
4、阴道前壁突出部位下降到处女膜半程处。 度：阴道前壁突出部位到达处女膜。 度：阴道前壁突出部位达处女膜以外。 注意：膨出分度应在最大屏气状态下进行。,一、阴道前壁脱垂,膀胱脱垂（前壁膨出）,【临 床 表 现】,轻者无明显症状。 重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出， 若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿储留，甚至继发尿路感染。 若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称压力性尿失禁(stress incontinence）。,【诊断】, 病史 阴道检查：阴道口松弛或伴有陈旧性会阴裂伤 阴道前壁可见半
5、球形隆起，屏气增加腹 压时明显,【治疗】,无症状的轻度患者不需治疗 有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术 者，可置子宫托缓解症状 自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术，手术效果满意,【预防】正确处理产程，宫口未开全不要屏气头盆不称早行剖宫产。及时行会阴侧切，发生会阴裂伤应立即缝合产后避免过早参加重体力劳动产后保健操有助于盆底结构的恢复,二、阴道后壁脱垂,阴道后壁脱垂常伴有直肠膨出（rectocele）可单独存在也可合并前壁脱垂【病因及病理】阴道分娩的产妇，当第二产程延长时，直肠阴道间筋膜以及耻骨尾骨肌纤维长时间受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似盲袋凸向阴道后壁，成为伴直肠膨出的阴道后壁脱垂
6、。 若损伤发生在较高处的耻骨尾骨肌纤维，可引起直肠子宫陷 凹疝，疝囊内往往有肠管，故又名肠膨出（enterocele） 。,【临床表现 】, 轻者多无不适。 重者自觉 坠、腰痛及排便困难，有时需用手指推压膨出的阴道后壁方能排出粪便。,直肠脱垂（后壁膨出）,【诊断】,检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出 肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内,度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。 度：阴道后壁部分脱出至阴道外口。 度：阴道后壁全部脱出至阴道外口。,临床上传统分为3度：,度：阴道后壁突出部位下降到处女膜半程处。 度：阴道后壁突出部位到达处女膜。 度：阴道后壁突出部位达处女膜以外。 注意：膨出分度应在最
7、大屏气状态下进行。,Baden-Walker的盆底器官膨出的阴道半程系统分度（halfway system）：,【预防】同阴道前壁脱垂【治疗】 轻者不需治疗 重者多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁及会阴修补术。,第二节 子 宫 脱 垂,【 定 义 】,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂（uterine prolapse）。,常伴有阴道前壁和后壁的脱垂,【病因】,1分娩损伤为子宫脱垂最主要的病因子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂多次分娩也是子宫脱垂的病因 2长时间腹压增加 3盆底组织发育不良或退行性变,【临床分度】,以患者平卧用力下屏时子宫下降的
8、程度，将子宫脱垂分为3度（1981年）I度 轻型：为宫颈外口距处女膜缘4cm，未达处女膜缘； 重型：为宫颈外口已达处女膜线，未超出该线，检查时在阴道口可见到宫颈。 度 轻型：为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内； 重型：为宫颈及部分官体已脱出于阴道口。度 宫颈及官体全部脱出至阴道口外。,临 床 分 度,POP-Q 评分 （ International Continence Society）,POP-Q以处女膜为参照（0点）， 以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D）， 这6点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于
9、处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化。 同时记录阴道全长（total vaginal length，tvl）， 同时记录生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、 同时记录会阴体（Perineal body，pb）长度。各参考指指示点及正常定位范围见表1， 盆腔器官脱垂的分度标准见表2。,表1 POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,POP-Q评分各指示点示意图,图2. 记录POP-Q的9格表,表2 POP-Q分度标准,POP-Q的记录方法 POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,例1：为前、后、中三腔室膨出
10、，九格表记录及文字记录如下,阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）； 阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）； 阴道穹隆脱垂：I期（C-2）。,【临床表现 】, 度患者多无自觉症状。 、度常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。 度在增加腹压增加时，有块状物自阴道口脱出，经平卧休息可变小或消失。 度脱垂者，即使休息后，块状物也不能自行回缩。多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生张力性尿失禁。 、度患者的宫颈及阴道粘膜多明显增厚，宫颈肥大，宫颈管显著延长。 子宫脱垂很少引起月经失调。,【诊 断】, 根据病史和检查所见不难确诊 妇科检查时需判断子宫脱垂程度并予以分度，同时了解阴道前、后
11、壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度 还应判断有无压力性尿失禁,【鉴 别 诊 断】,子宫脱垂应与下列疾病相鉴别： 1阴道壁囊肿 2子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤 3宫颈延长,【治疗】,1支持疗法 2非手术疗法 采用子宫托：子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具 其他疗法：加强盆底肌肉锻炼 绝经女性补充雌激素中药补中益气汤（丸）有。,3手术治疗,（1）阴道前后壁修补术：适用于、度阴道前、后壁脱垂患者。 （2）Manchester手术（曼氏手术）：阴道前后壁修补+主韧带缩短+宫颈部分切除术, 适用于年龄较轻、宫颈延长的、度子宫脱垂患者。 （3）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于、度子
12、宫脱垂伴阴道前后壁脱垂、年龄较大、无需考虑生育功能的患者。 （4）阴道纵隔形成术：又称Le Fort手术。故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。 (阴道、子宫悬吊术),导杆/套管/回收装置,Prolift Gynemesh 整体修复植入物,Prolift Gynemesh 前部修复植入物,Prolift Gynemesh 后部修复植入物,GYNECARE PROLIFT* 骨盆底修复系统,PROLIFT盆底重建系统,PROLIFT盆底重建系统之前路,【预防】,提倡晚婚晚育 正确处理各产程 产褥期不参加重体力劳动 积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘 提倡作产后保健操,第三节 压力性尿失禁 (stres
13、s urinary incontinence，SUI),尿失禁(urinary incontinence,UI )：是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流。是妇女特别是年长妇女的一个常见症状。尿失禁类型：压力性尿失禁 （5070）（真性尿失禁 功能性尿失禁 紧迫性尿失禁 溢出性尿失禁 混合性尿失禁）括约肌不协调性尿失禁,【定义】,压力性尿失禁：压力性尿失禁是当腹压增加时（如咳嗽、打喷嚏、上楼梯或跑步时）甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出。,【病因和病理】,压力性尿失禁常见于膀胱膨出合并尿道膨出与阴道前壁脱垂的患者，故病因相同其发病的原因非常复
14、杂， 目前研究发现的主要原因有：有多次生育史、肥胖、长期便秘、有妇科手术史、女性绝经后雌激素水平下降、长期吸烟和酒精摄入等。 这些因素可以使患者的尿道括约肌不能控尿或者盆腔肌肉力量减弱，使患者尿道压力下降，从而发生储尿障碍。,【临床表现】,大笑、咳嗽、打喷嚏、直立行走时、尿液不能自控地流出。 分度：有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫试验，临床常用简单的主观分度。 级：只有发生在剧烈压力下，如咳嗽，打喷嚏或慢跑。 级：发生在中度压力下，如快速运动或上下楼梯。 级：发生在轻度压力下，如站立时，但患者在仰卧位时可控制尿液。,【诊断】,压力试验：患者膀胱充盈时，取截石位检查。嘱患者咳嗽的同时，
15、医师观察尿道口。如每次咳嗽时均伴随尿液的不自主溢出，则可提示SUI。指压试验：病人取截石位，在膀胱充盈时，增加腹压，有尿液流出；此时将示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举，如尿流中止即为阳性。,【诊断】,棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力和无应力状态下棉签活动的角度不应30，若30则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。尿动力学检查：包括膀胱内压扯淡和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制这种反射的能力，膀胱内压力的测定可以区别患者是因为非抑制性逼尿肌收缩还是SUI而引起的尿失禁。尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能
16、力。尿道膀胱镜检查和超声检查可以辅助诊断。,【治疗】,1 非手术治疗：(1)盆底肌锻炼 缩肛运动(2)药物治疗 肾上腺素能受体激动剂；性激素(3)电刺激疗法(4)尿道周围注射药物,【治疗】,2. 手术治疗 阴道前壁修补术 经阴道尿道膀胱颈筋膜缝合术 耻骨后尿道固定悬吊术 经阴道尿道悬吊术,Burch手术,可选择开腹或腹腔镜手术；治愈率约80%。 与子宫或附件切除手术同时进行。,无张力尿道中段支撑手术,-将塑料管和网带完整拉出皮肤直到网带露出, 而且塑料外套的靠近阴道切口.,STEP #7: 将塑料管和网带完整拉出皮肤,第四节 生殖器官瘘,生殖器官瘘是指生殖道与其邻近器官间有异常通道。 临床上尿瘘最多见，其次为粪瘘。,
