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1、新生儿感染性疾病,湖南省儿童医院新生儿科 李贵南 教授,感染性疾病概述,由于新生儿的细胞免疫和体液免疫均较低下，感染性疾病成为新生儿期的重要疾病之一。 预防与治疗得到了提高：分子生物学技术已广泛应用于临床，诊断的提前。 发病率和病死率下降。但目在我国感染性疾病的发生率及病死率仍占新生儿疾病的首位。,病理生理机制,侵入门户,进入机体内繁殖,感染原,病原菌产生毒素等 破坏机体免疫功能,机体免疫机制启动,隐性感染,发病,新生儿的免疫功能,非特异 皮肤粘膜 皮肤粘膜娇嫩 呼吸道粘膜纤维功能 消化道胃酸分泌功能 脐部的特殊伤口 其他非特殊免疫功能 补体水平 吞噬细胞功能,特异性免疫功能 发育状况 胸腺较
2、发达 淋巴结发育不成熟 淋巴细胞：数目、分化均接近成熟。 免疫功能:未接触过抗原而没有经验。 体液：免疫球蛋白水平低（IgG除外） 细胞：相对较为成熟。,新生儿感染性疾病的分类,按感染时间分 宫内感染：主要为病毒、梅毒、原虫等。 产时感染：产道内存在的细菌 出生后的感染： 早期：革兰氏阴性杆菌。 晚期：与大婴儿相近。 目前革兰氏阴性菌感染呈上升趋势（如肺炎克雷伯杆菌、大肠矣希氏菌）。 病毒所占比例较早期新生儿多。,按感染部位分 呼吸道 肺炎 消化道 肠炎 皮肤局部 脐炎 脓疱疮 全身感染 败血症 中枢 化脓性脑膜炎,按病原菌分 病毒 CMV、风疹病毒、疱疹病毒、麻疹病毒等。 螺旋体 先天梅毒
3、原虫 弓形虫病 细菌： 破伤风、金葡、肺炎克雷伯、肺链、结核等。 其它 衣原体、支原体等。,新生儿感染性肺炎,概述,定义：各种病原菌侵入患儿肺炎导致肺组织的炎症病变。 发病情况： 是新生儿常见疾病，是引起新生儿死亡的重要原因。 全球每年死亡例数：200万。 常见病原菌：细菌、病毒、原虫等。 分为宫内、分娩过程中或生后感染。宫内、分娩过程中的感染性肺炎占活产新生儿的0.5%。,病因与发病机制,宫内感染： 母亲孕期感染了细菌或病毒等。 临产前发生羊膜早破时阴道内细菌上行污染羊水，胎儿在宫内吸收污染的羊水而发生感染； 母亲妊娠晚期感染病毒，病原菌通过血循环经胎盘感染胎儿。,出生时感染： 胎儿在分娩过
4、程中吸入孕母阴道内含病原体污染的分泌物。 断脐时消毒不严发生的感染。 出生后感染： 上呼吸道下行播散。 经血循环播散而致肺炎感染。,临床表现,不同时间感染的肺炎的不同点 宫内感染 病史：出生时的窒息史或母亲产前的感染史， 症状出现时间：多在生后1224小时内发病。 而产时感染时， 病史：羊水性质改变、不洁接生史等。 发病时间：病原菌的不同发病时间有一些定的差别，一般多于生后35天发病，但疱诊病毒则在生后510天发病，巨细胞病毒则更晚。 出生感染： 病史：可能有疾病接触史。 发病时间：多在生后57天发病。,各种感染性肺炎的共同点 常缺乏典型的临床表现。 非特异性症状如反应差、哭声弱、拒奶等。 口
5、吐白沫可为其常见症状。 严重时可出现呼吸浅促、发绀、体温不稳、呼吸困难、呼吸不规则或呼吸暂停。 肺部体征：也不明显，可仅有呼吸音粗。 严重者：可有肺部湿罗音、呼吸增快、呼吸三凹征呼吸困难症状以及发绀。 金黄色葡萄球菌肺炎：易并发气胸、脓胸、脓气胸而出现其相应的症状和体征。,肺炎对机体危害的机理 低氧 意义：提示体交换障碍。 正常血氧分压：9098mmHg 低氧血症的标准：血氧分压60mmHg 呼吸衰竭的标准：血氧分压50mmHg 高碳酸血症 标准：动脉血二氧化碳分压 50mmHg 意义：提示通气障碍气道不畅。,诊断,病史 母亲的孕期健康状况、近期患病与否。 出生时情况：窒息史、产伤史、接生方式
6、、出生医院条件。 生后的喂养情况。 体重增长情况。 晚期新生儿：接触人员。,临床表现 实验室检查 胸片 痰培养 血中的炎性指标 ESR、CRP、PCT、血常规、血生化等。,治疗,抗生素的应用 早期新生儿：注重革兰氏阴性菌，可选用哌拉西林、三代或四代头孢类，无效时应及时更改为碳青酶希类。 晚期新生儿：有皮肤破损者，应考虑革兰氏阳性菌感染可能。 在经验用药无效时，应参考先期用药，避免选用作用于细菌同一靶位的抗生素。最好能根据微生物培养结果选药。 常用药无效时 革兰氏阴性菌：碳青酶希类、哌拉西林+酶抑制剂 革兰氏阳性：万古,保持呼吸道的通畅： 全身药物治疗：缓解支气管的痉挛以及却痰：细辛脑。 雾化治
7、疗：氨溴索、糜蛋白酶。 拍背吸痰。 合理的体位引流。 氧疗：维持必要的血氧饱和度。 其它 保证热量和液量的供给，维持水电解质平衡。 维持各重要器官的功能稳定。,常见护理诊断/问题,清理呼吸道无效：新生儿咳嗽反射功能不良及排痰无力有关。 气体交换受损： 与肺实质的炎症有关。 体温调节无效 ：与感染后机体免疫反应有关。 营养失调 营养素的供给不足：与摄入困难、消耗增加有关。,护理措施,保持呼吸道的通畅 超声雾化： 雾化药的选择：病毒唑、氨溴索、地米、万托林等。 雾化管口：对正患儿口鼻。 雾量及雾化时间的调节：根据病情。 严格观察患儿病情，防止因雾化加重病情。病情太重的可能每次雾化时间不宜过长，可增
8、加次数，必要时应氧雾以保证雾化时的氧供。 雾化后应及时拍背吸痰。,拍背 拍背部位、拍背频率、拍背时体位。 吸痰 吸引负压：0.10.15 吸引管的选择：目前有带侧孔可供氧的吸引管，主要用于气管内吸痰。 吸引方法:尽可能无菌操作。吸痰管应一次性应用，接头应一人一换。 观察点 痰量、痰的性质、有无出血。 患儿：咳嗽反射的强弱、活动情况，机械通气患儿还要观察自主呼吸情况、对缺氧的耐受情况等。,体位引流 合并气胸患儿的体位 肺不张患儿的体位 胸腔积液患儿的体位 胸腔闭式引流患儿的体位 咳嗽时的体位 喂奶时的体位 喂好后的体位,氧疗 目的：维持适当的血氧分压，以保证有效氧供。 氧浓度的计算 21+氧流量
9、*4 方式 鼻道管：一般用于氧浓度25%以下时，不高于28%。 鼻塞、面罩：最高可达到40%左右。 CPAP、可达50%以上 机械通气，可达100%。,维持体温 置辐射台：便于观察以及拍背吸痰的操作，有硬肿症者则放暖箱更佳。 控制辐射台温度于适宜范围： 一般2930， 但刚出生的新生儿应稍高。 出现发热时应及时下调温度。 发热的处理 降低箱温或辐射台温度。 散包 温水浴。 必要时才遵医嘱给药。,保证热止与液体的供应 经口喂养 方式：自吮、鼻饲。 喂养时的体位。 量要记录准确。 观察： 患儿的吸吮能力、吸吮的协调性。 有无溢奶和呕吐、腹胀等。 大小便量及质。 每次喂奶前有无饥饿性哭吵等。 体重增
10、长情况,肠外营养 静脉的选择。 营养液的配制量、质一定要准确。 营养液的输注速度：匀速。 静脉局部的观察。 血糖的监测。,病情的观察 一般情况：反应、哭声、咳嗽能力、吸吮力等。 呼吸的观察：方式、频率、三凹征、发绀。 痰液的观察 重要生命体征： 呼吸、心率、神志。 其它 睡眠姿式、四肢活动、对声光的反应等。,交叉感染的防止 洗手：自已做到，还要对医生的监督。 吸痰及其它操作时的无菌操作。 用物的专用。 床位的位置的安排。 环境的清洁。,健康教育 目的： 让家长了解新生儿肺炎缺乏特异表现的特殊性，使其重视并配合治疗，治疗愈出院后正确护理和防止再次感染。 方法及内容 讲解肺炎相关知识 新生儿尽量少接触不必要的人员。 保持环境温度和湿度的适宜，保持通气。 适当的穿着衣物。 及时的更换衣物尿布。 正确的喂奶姿式。 正确的拍背方法。,thank!,
