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1、新生儿宫内感染性疾病,新生儿科 李林,什么是宫内感染,宫内感染又称先天性感染或母婴传播疾病，是指在母体妊娠期间 各种致病因素通过受 感染的母体传播给胎儿， 使胎儿在宫内即已获 得感染。,宫内感染怎样发生？,引起宫内感染的常见病原体有厌氧菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等，其中以厌氧菌出现最多；另外单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒，以及弓形体原虫等也可引起宫内感染。,宫内感染的危害,巨细胞病毒可造成胎儿 脏器损害，影响胎儿的 正常发育 导致先天畸形和智力发育障碍。 力发育障碍,单纯性疱疹病毒感染可造成多脏器损害,沙眼衣原体感染可造成新生儿眼炎及其它器官损害。,风疹病毒导致先天性风疹综合症
2、，如耳聋、白内障、先天性心脏病。 宫内感染可导致引起新生儿肺炎、败血症或脑膜炎。,弓形虫孕早期感染可发生死胎，流产或先天性畸形，在妊娠中晚期感染可影响胎儿发育、侵害中枢神经系统，还可导致弓形虫脑膜炎、脑积水、脑内钙化、小头畸形等疾病。,宫内感染发生的诱因：, 胎膜早破是引起生殖道下段细菌上行性感染的最常见原因，且与破膜时间密切相关。 妊娠晚期性生活易诱发宫内感染。 患阴道炎、宫颈炎的孕妇，虽胎膜完整，但较脆弱。, 若胎膜破裂时间延长，此期间重复行阴道或肛门检查也有诱发宫内感染的危险。 诊断性羊膜腔穿刺。 贫血、营养(营养食品)不良、慢性疾病均可使产妇抵抗力低下，易于发生感染。,宫内感染有以下几
3、种途径：, 细菌经阴道、宫颈上行性感染。胎膜已破者细菌可直接进入羊水；若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水。 2 细菌由母体血运经胎盘而进入胎儿血循环中，或因胎盘炎症进入羊水中。, 细菌经输卵管下行性感染，由于绒毛膜、羊膜炎或蜕膜炎进入羊水。 胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至胃肠道内或吸入呼吸道内而感染。,怎样发现宫内感染,宫内感染的孕妇或产妇多表现发热，腋下体温高于37.5，脉快，白细胞计数增高；严重者可出现中毒性休克。胎盘、胎膜和羊水粪染，有臭味。产妇感染的危险随胎膜破裂时间延长而上升。,若感染传至胎儿，出生后新生儿可表现为心率快、呼吸急促、发绀、嗜睡，出现败血症、脓毒血症、肺炎、脑膜炎和中耳炎等
4、。若新生儿出生后短期无症状，并不能说明其一定无宫内感染。,宫内感染的诊断有时很困难。最有预告性的症状是胎膜早破、白细胞增高和发热。胎儿和产妇心率快，子宫压痛，羊水有臭味等皆支持本病诊断。,在产前行羊膜腔穿刺取进行羊水细菌培养，比非特异性的发热及白细胞增高更准确可靠。,宫内感染的处理,不同种类的宫内感染处理方式不同。 孕妇要进行早期宫内感染筛查。 如果诊断为宫内感染，应给予抗生素治疗。,确定有宫内感染者，可采取宫内给药治疗或建议终止妊娠。分娩时新生儿的咽喉和气管部位应吸去胎粪和粘液，防止新生儿肺炎发生。,新生儿肺炎是新生儿时期的常见病，是引起新生儿死亡的重要原因感染性肺炎 产前、产时和产后感染性
5、肺非感染性肺炎吸入性肺炎（羊水、胎粪、乳汁）,新生儿肺炎,二、感染性肺炎 （一）病因及感染途径,产前和产时感染性肺炎：为胎儿在宫内或分娩过程中，通过血行传播或羊水感染所致，多与产科因素有关。其临床表现与产后感染性肺炎不同,1、产前感染（先天性肺炎、宫内肺炎）病原体主要为病毒：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等；也可为细菌、弓形虫、支原体等，较少。母体感染后通过胎盘血行 感染胎儿。也可吸入污染的羊水而感染 2、产时感染 胎膜早破 24小时；上行感染，绒毛膜炎 产程延长 吸入污染的羊水或分泌物 急产,3. 产后感染 与呼吸道感染者密切接触：呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒，葡萄球菌、链球菌 新生
6、儿败血症：脐炎，脓皮疹等血行播散而致肺炎 医源性感染：器械消毒不严(雾化、暖箱、插管等)，室内空气不流通等,（三）临床表现,1、产前及产时感染的肺炎 产前感染多在生后24小时内出现症状。产时感染需经数小时或数周潜伏期发病：细菌感染多在生后35天发病， 型疱疹病毒感染多在分娩后510天出现症状，衣原体感染的潜伏期长达312周出生时多有窒息，复苏后出现呼吸快、呻吟、体温不稳定，反应差。血行感染者常缺乏肺部体征，而以黄疸、肝脾大、脑膜脑炎等多系统受损表现为主产时感染因病原体不同差异较大，且容易发生全身感染,2. 产后感染性肺炎 起病可有（或无）上呼吸道感染症状。常出现呼吸急促、鼻扇、发绀、口吐泡沫，
7、吸气三凹征，发热或体温不升等。可闻及细湿罗音合胞病毒肺炎常有喘息，肺部闻及哮鸣音金葡菌肺炎容易合并脓胸、脓气胸,3. 重症肺炎 常影响到其它系统 循环系统 消化系统 神经系统 水、电解质紊乱，酸中度,（四）实验室检查 1. 外周血 WBC20109/L或5109/L 2. CRP在出生后不久增高；生后胃液培养或涂片，找到细菌或中性白细胞 ； 3. 血气分析 、 肺功能监测,4. X线胸片,双肺满布片状模糊影,正常肺X线片,（五）诊断 1. 临床诊断：病史，非特异性症状（拒食、不哭、体温异常、咳嗽等），呼吸困难表现，肺部体征，X线胸片检查 2. 病原学诊断：胃液涂片查菌，血或气管分泌物涂片、培养
8、,支原体感染 目前已确定对人类有致病性的有肺炎支原体、解脲脲原体（UU）、生殖器支原体和人型支原体，主要定植于呼吸道和泌尿生殖道。新生儿支原体感染以UU感染多见。现已证明UU是新生儿肺炎、败血症、脑膜炎的病原微生物，也是早产儿脑白质损伤和BPD的主要致病因素之一。,支原体侵入宿主细胞在细胞内定植，细胞内定植可逃避宿主免疫使感染慢性化。UU 在严重感染时也可导致败血症、脑膜炎及其他部位的感染，新生儿宫内感染可通过激活前炎性细胞因子导致早产、脑白质损伤及支气管肺发育不良等并发症。,传播途径,主要是通过母婴传播，也可发生水平或医源性传播。感染孕妇传给胎儿或新生儿至少有四条途径: 逆行感染:uu从宫颈
9、或阴道上行到羊膜囊在那里繁殖，然后进胎肺造成宫内感染。这可在孕早期发生，甚至在胎膜完整的情况下，感染可持续数周; 血源性感染:UU经母体血液通过胎盘和脐血管感染胎儿，在分娩时可从母血和脐带血中直接分离出UU; 宫内感染:也可以是由绒毛膜羊膜炎和胎盘感染所致先天性肺炎; 产道感染:由于女性下生殖道为UU的主要寄居部位，故新生儿经阴道分娩时可被感染。,新生儿UU感染缺乏典型临床表现，多数为亚临床型或轻型，临床诊断困难，确诊需依靠实验室检查。新生儿生后较早有呼吸系统、中枢神经系统或败血症样症状，X线胸片有肺炎改变，脑脊液常规异常，而实验室检查未发现其他常见病原体，对常规抗生素治疗(头抱菌素类、青霉素
10、类等)效果不佳者，应考虑uu感染可能，尤其是早产儿或VLBW儿，进一步做有关检查以确诊。,诊断要点:,孕妇有生殖道UU寄居，有绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，或曾有死胎、死产、流产史或不易受孕史等; 胎盘、羊水、新生儿各种粘膜表面如咽、眼结膜、外耳道、阴道、脐部、胃液等培养uu阳性; 气管分泌物、脑脊液、血培养uu阳性; 血清特异性抗体(IgM)升高; 有条件可对样本进行PCR检测达到快速诊断。结合临床表现，、提示可疑有UU感染，、中具备任何一项提示有UU感染。死亡病例肺组织、血液、脑脊液、胸水培养uu阳性也可确定诊断。,治疗原则,(1)仅在各粘膜部位检出uu，无临床症状，不一定需要药物治疗，但需密切
11、观察。(2)如气道内分泌物培养UU阳性，尤其是早产儿或VIBW儿，应给予药物治疗以预防和减少肺炎和CLD发生的可能。(3)凡有临床症状者，无论轻重，均应服药治疗。,药物治疗首选红霉素治疗，多数uu对红霉素敏感，耐药菌株极少。剂量为每日30mg/kg，分3次静点或口服，呼吸道感染疗程714天。红霉素不易透过血脑屏障，对中枢神经系统感染效果较差，但多数报道认为有效，必须静脉用药，疗程至少10一14天，需根据临床和脑脊液检查调整用药时间。副作用有血栓性静脉炎、可能的心肝毒性、肥厚性幽门狭窄等，但发生几率很小。但应注意与氨茶碱或咖啡因同时用药时，可能增加后两者的副作用。对红霉素耐药者可改为罗红霉素、阿
12、奇霉素治疗。林可霉素也有耐药情况，需大剂量才有效。作用于细胞壁的抗生素均无效。,新生儿出生后是否应用抗生素,A.是否存在发生败血症的母亲高危因素？ 孕妇营养不良、近期患有性传播疾病、年龄小于20岁、 经济社会地位低下 B.患儿是否存在分娩中发生败血症的危险因素? 胎膜早破大于18小时、绒毛膜羊膜炎(可以根据持续的胎心增快、子宫触疼、化脓性羊水、不明原因的孕妇体温大于38确诊)、孕妇存在未治疗或治疗不彻底的感染、孕妇不明原因的发热。围生期窒息史(5分钟Apgar评分6分)也可增加新生儿感染的危险性。,C.是否具有新生儿感染的其他危险因紊? 新生儿危险因素包括男性、双胎、早产、低出生体重、存在代谢
13、性疾病半乳糖血症(增加了革兰阴性杆菌感染的危险性)。,D、胎膜早破后多长时间分娩? 胎膜早破大于18小时显著增加新生儿感染 的发生率。 E。分娩期间是否对胎儿进行监护? 胎心增快大于160次/分钟)，特别是持续的胎心增快，和胎心减慢(通常为晚期)与新生儿感染相关。长时间的宫内监护是新生儿早发性GBS感染的危险因素。 F.母亲是否因为子宫颐口松弛进行环扎术? 子宫颈口环扎术增加了新生儿感染的危险性。 G.婴儿是否存在败血症的体征?败血症的体征包括: 呼吸暂停、心动过缓、体温不稳定(体温不升或发热)、喂养不耐受、呼吸增快、黄疽、发绀、末梢循环不良、低血糖、嗜睡、吸吮反射减弱、激惹和胃管吸出物增加。
14、其他的症状包括:心率增快、休克、呕吐、惊厥、皮疹、腹胀 和肝脏增大。,实验室检查 1.血常规检查异常低或高的白细胞(WBc)计数应该引起注意。生后24小时以内，WBC 大于30或6 x 10 9/L，应视为异常。白细胞总数是一个很不可靠的预测感染的指标，白细胞总数正常不能排除感染。白细胞异常的新生儿仅有一半有阳性的血培养。应牢记单次的白细胞总数计数没有帮助，应该在4一6小时内进行复查。研究表明：作为败血症的筛查指标，反复的WBC计数增加了这项检查的有效性。 2.外周血培养,3、腰椎穿刺进行脑脊液检查如果决定给予抗生素治疗，应该进行腰 椎穿刺。这项检查也存在争论，有些医院仅在婴儿存在中枢神经系统
15、症状时才进行腰椎穿刺。,4、孕妇实验室检查 A.孕妇宫颈内分泌物培养 b.孕妇宫颈内分泌物衣原体和淋球菌培养。 C,尿液分析和培养。 d.其他相关实验室检查。,测定血糖 动脉血气分析 C反应蛋白( CRP)一种定量检查方法，CRP增加应当引起注意。如果在1 -3天内反复进行检测，具有很好的阴性预测价值。,有助于败血症诊断的其他实验室检查: 下面的这些检查没有一项可以单独用来诊断败血症，如果联合应用或进行反复检查均异常，可以帮助我们决定抗生素的应用。 a.中性粒细胞总数计数(比WBC计数更敏感，但大多数感染性疾病均正常） b.未成熟的中性粒细胞总数计数(相对不敏感，可能具有很好的阳性预测价值) c.未成熟中性粒细胞和中性粒细胞总数的比值(I/T ）(其价值在于具有相当好的阴性预测价值，如果I/T正常，感染的可能性相当小),处理方案一般措施多数情况下，决定新生儿是否进行败血症的相关检查和抗生素治疗是容易的。这些新生儿存在疾病的临床表现，或有败血症的高危因素的阳性病史和存在败血症的某些体征，因此决定抗生素的应用很容易。然而，如果婴儿没有明确的病史和临床表现，作出治疗决定是困难的。切记单独的某一项检查一般没有帮助，因此应该反复、反复、反复检查。一旦作出治疗的决定，应在取标本行血培养后至少给予48小时的抗生素治疗。,
