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1、新生儿坏死性小肠结肠炎 （Necrotizing Enterocolitis，NEC）,概 述,以肠道坏死为特征，是新生儿期最常见的外科急诊之一；每1000个活体新生儿中约有13个；主要发生于早产低体重儿中，约占90；发生率：小于1500g10.1（确诊）17.2（疑似）,流行病学,1、年龄和发育：早产低体重；2（皮质类固醇组） vs 7.1%（安慰剂组）； 2、喂养：母乳、人工、混合； 3、高渗奶制品和药物：NEC发生率明显上升； 4、药理学因素：药物副作用（xanthines, indomethacin,etc ） 5、可卡因：11（暴露组） vs 6%（对照）,病 因 学,病因：胃肠道免
2、疫机制低下。母乳喂养含有分泌型免疫球蛋白A（sIgA）；人工喂养NEC发生风险高610倍；混合喂养NEC发生风险高3倍。,发病机理：多因素所致的损伤多因素：产前或分娩时并发症、延时破膜、母体感 染、胎儿窒息、分娩时婴儿抢救复苏、Apgar评分低、反复窒息、低血压、脐血管插管、换血、动脉导管未闭等；直接损伤：细菌或高渗溶液 间接损伤：低流量、缺氧致使肠道黏膜细胞受损,Lawrence et al：NICU 环境中分离得到的异常的细菌菌落和出生后最初几周早产儿消化道自身的弱点使之易受到细菌毒素的损伤。Touloukian & Santulli et al：三方面因素的综合作用：（1）、肠道损伤，主
3、要为缺血所致；（2）、肠道细菌集落化繁殖；（3）、肠腔内培养基的存在，如人工喂养。,病 理 学,主要病理学变化：缺血所产生的凝血性坏死。坏死部位可为单处或多处，最多见于末端回肠，其次为结肠。肠壁扩张且菲薄，浆膜由红变灰，纤维分泌物覆盖，坏死处浆膜颜色变黑。黏膜溃疡，脱落。腹腔内血性腹水，肠穿孔时可有褐色混浊腹水黏膜下积气产生原因：由于黏膜缺血和肠梗阻，使细菌大量繁殖，产生气体。,诊 断,临床表现：腹胀、神萎、拒食、胆汁性呕吐、便血、腹壁发红、肠形等；（需与新生儿败血症相鉴别）腹胀 7098， 便血 7986胃潴留 70， 呕吐 70腹泻 426,诊 断,实验室检查：中性粒细胞减少；血小板减少；
4、代谢性酸中毒 （4085）。革兰氏阴性败血症， C反应蛋白等等,诊 断,微生物学检查：细菌学：大肠杆菌、克雷伯肺炎球菌（血液、粪便、腹腔渗液标本） 真菌感染：为继发性感染细菌毒素：多为大肠杆菌和梭型菌属产生,影 像 学,与NEC相关的影像学表现：肠梗阻表现（非特异性肠腔扩张）肠壁积气（线样或囊肿样）门静脉积气气腹腹膜腔积液持续扩张肠襻,影 像 学,肠腔扩张：NEC早期最常见的X线表现，约占55100。气体和液体积聚，可见多个气液平。肠腔扩张的程度与NEC的严重程度相关。,影 像 学,肠壁积气：是NEC临床诊断的有效指标。气体主要包含有氢和细菌代谢的副产物。发生率1998。多在新生儿喂养后发生（
5、84 VS 14）。注意：肠壁积气并不是NEC特有，需结合临床综合考虑。,影 像 学,肠壁积气（线样）,肠壁积气（囊肿样）,影 像 学,门静脉积气：由细菌侵入后产生的气体积聚于肠壁，并沿着循环方向进入静脉系统，向门静脉转移，形成门静脉积气；门静脉内存在产气细菌而起的作用，也是门静脉积气的原因。,影 像 学,气腹:由肠穿孔所引起的腹腔内游离气体1230；腹腔内游离气体经手术证实为肠穿孔所引起63；可见，尚有许多患儿患有肠穿孔而无腹腔内游离气体，无肠穿孔但腹腔内存在游离气体。因此，需结合临床，综合判断。,NEC X线诊断标准：肠壁积气；门静脉积气预示大范围肠坏死，病情危重；腹腔内游离气体提示肠穿孔
6、可能，有手术指征；,分 期,期（可疑）：存在一项或多项导致患儿宫内窘迫的因素；全身情况： 体温波动、神萎、窒息、心动过缓；胃肠道表现：食欲差、胃内容物潴留、 呕吐（胆汁性或隐血阳性）、腹部X线： 轻度肠梗阻，肠腔扩张； 期（明确）：存在易感因素病史；上述表现和体征胃肠道隐血阳性或出血明显腹胀；腹部X线：肠扩张、肠梗阻、肠壁水肿、腹腔积液、固定肠襻、肠壁积气、门静脉积气； 期（重症）：存在易感因素病史；存在上述表现和体征生命体征恶化、感染性休克、消化道大量出血腹部X线：气腹 期X线表现,治 疗,一旦怀疑NEC存在可能，需： 培养：血培养、脑脊液、尿液、其他； 胃肠减压 静脉输液：150250ml
7、/kg/day，监测尿量； 抗菌素应用：青霉素、氨基糖甙类、克林霉素、甲硝唑等； 输血和血制品（如需要）； 腹部X线检查（正侧位），每68小时一次； 反复全面检查。,手术指征,气腹； 支持治疗无效，临床表现恶化； 腹壁发红； 可触及腹块； 固定扩张肠襻； 门静脉积气； 腹腔穿刺阳性发现。,肠坏死征象,临床表现恶化； 持续性腹壁肌紧张； 腹壁发红； 腹块； 消化道大量出血； 气腹； 腹部平片持续肠腔扩张； 腹水； 严重血小板减少； 腹腔穿刺阳性； 严重肠壁积气； 门静脉积气。,临床表现恶化：腹壁发红、水肿；腹块；腹膜炎体征；酸中毒；持续性严重血小板减少。腹腔穿刺阳性：腹腔穿刺顺利抽出 0.5ml
8、 褐色或黄褐色液体，革兰氏染色可见细菌。,手术治疗,术前准备：不应超过12小时。通气支持、治疗休克、广谱抗菌素应用、纠正贫血和凝血病；保证尿量在 1ml/kg/hr 以上；维持和年龄相符的动脉血压；如气腹严重，可穿刺减压。如不能纠正，亦需立即手术或床边引流。,手术原则和方案,原则：切除穿孔及坏死肠段，尽可能保留回盲瓣，沿肠系膜对侧缘测量剩余肠段长度。方案：肠切除期肠吻合；肠切除肠造瘘；单纯肠造瘘减压；腹腔引流,预 后,作者 年代 病人数 保守治疗成功 手术治疗成功 Touloukian et al 1955-1966 25 20 （） 27（） Wilson & Woolley 1958-19
9、68 16 14 13 Dudgeon et al 1970-1972 63 59 26 Bell et al 1970-1972 23 78 44 ONeil et al 1970-1974 52 69 60 Grosfeld et al 1972-1982 176 68 51 Philippart & Rector 1974-1976 73 73 81 Ricketts 1980-1983 51 72 Ricketts & Jerles 1980-1988 100 70 Grosfeld et al 1983-1990 126 95 75 Lemelle et al 1985-1990 331 82 65 Snyder et al 1971-1996 266 68,并 发 症,消化道：肠狭窄；肠吸收不良和短肠综合症；胆汁淤积性肝病；复发性小肠结肠炎。神经发育障碍：15中度至重度神经损伤强直痉挛、脑积水、抽搐、失听、早产儿视网膜病致盲,
