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1、深圳市宝安区松岗人民医院 参保人 康复 理疗记录单 （一）姓 名 科 别 床 号 住院号 月 日月 日 月 日月 日 月 日月 日 月 日 月 日项目部位/次/个次数/日时间（分钟）每日费用（元）患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名总计费数 量电针一对12014.3电针（每增加一对加收）三对1*32028.5普通针刺五穴12014.3普通针刺（超过五穴每增加一个穴位加收）七穴1*72020.3红外线治疗一个12011.4低频脉冲电治疗一个12019中频脉冲电治疗两部位12032.8微波治疗一部位11513.3超声波治疗一部位11026.3气压治疗两部位12038中药
2、熏药治疗一次12057中医定向透药疗法两部位12057（ ）推拿治疗一部位120（ ）牵引一部位120-25治 疗 师 签 名主管医师签名：年 月 日深圳市宝安区松岗人民医院 参保人康复理疗记录单（二 ）姓 名 科 别 床 号 住院号 月 日月 日 月 日月 日 月 日月 日月 日 月 日项目部位/次/个次数/日时间（分钟）每日费用（元）患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名总计费数 量偏（截）瘫肢体综合训练一部位1不超过 4057手指点穴五穴13-519运动疗法一次1不超过 4516.2有氧训练（自费）一次1不超过 4519关节松动（自费）一次12028.5电动起立床（自费）一次1不超过 4528.5手功能训练一次12019作业疗法一次1不超过 4519持续被动运动训练（CPM） （自费）一次13028.5言语训练一次1不超过 3047.5吞咽功能障碍训练一次1不超过 3019治 疗 师 签 名主管医师签名：年 月 日
