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1、室性心动过速,重庆三峡中心医院 心血管内科 杨建军,一、基本概念,VT是指起搏于心室、自发、连续3个或者3个以上、频率100次/分的期前搏动组成的心律。,二、分类,1、根据VT持续的时间1）持续性VT（SuVT)2）非持续性VT(NSuVT),二、分类,2、根据VT发作的QRS形态1）单形性VT2）多形性VT 3）根据持续时间和形态分类单形性持续性VT（VT中最常见）、单形性非持续性VT 、多形性持续性VT、多形性非持续性VT。,二、分类,3、根据引起的病因1）器质性心脏病发生的VT2）特发性VT,三、发病原因,1、冠心病 2、扩张型心肌病：VT的发生率为12%-18%，其中约半数可因此而发生
2、心脏性猝死. 3、肥厚型心肌病：VT的发生率约25%。 4、心瓣膜病、急性心肌炎、二尖瓣脱垂、先心病、心包炎等。 5、抗心律失常药（洋地黄、I类和III类）、抗精神病药（如三环类）、拟交感胺类药物、青霉素过敏等 6、电解质紊乱和酸碱失衡 7、先天性Q-T间期延长综合征、获得性Q-T间期延长综合征引起的VT也不少见。 8、特发性VT.,四、临床表现,一般可有心悸、胸闷、气急、胸痛、恶心、呕吐、头晕、黑朦、晕厥、休克，甚至阿-斯发作。 体格检查可发现患者精神紧张、神情淡漠，甚至昏迷；有的脉搏不易扪及，有的出现脉搏短绌、交替脉，有的出现血压下降或血压测不出等；有房室分离，颈静脉搏动可见大炮A波、第一
3、心音强弱不等，偶可闻及大炮音；心律一般较齐，但也有心律不齐者，心率一般在130-200次/分之间，有的肺部可闻及哮鸣音、湿罗音等肺水肿、左心衰的表现。 也有患者无明显不适症状，或仅有心悸。体格检查除心率增快外无特殊表现，一般见于无明显的基础疾病，发作时心室率相对较慢者。,五、心电图,1、频率：100次/分以上，100-250次/分，但很少超过300次/分。接近300次/分，QRS波往往呈正玄波形，称为室扑；超过350次/分的，往往无明确的QRS波形，其振幅不规则，起伏不一，称为室颤。 2、节律：基本整齐，可略有不齐。,五、心电图,3、QRS波形：形态宽大畸形，QRS时限一般0.12s，有2/3
4、的VT患者QRS时限超过0.14s。 1)QRS波呈右束支阻滞时，以下心电图特点提示VT：a、V1导联单相R波、双相qR波或宽阔的R波（大于40ms）；b、V6导联呈rS波；c、如果V1导联呈双峰R波，前峰高于后峰的”兔耳征”。 2)QRS波呈左束支阻滞时，以下心电图特点提示VT：a、V1或V2导联的r波增宽30ms；b、V2导联S波有顿挫；c、V1、V2导联rS间期延迟即QRS波起始至S波的最低点60ms；d、V6导联出现Q波。 3)QRS波时限越宽，提示VT可能性越大。 4)QRS波与以往的室性期前收缩波一致，提示VT。 5)胸导联QRS波呈负向一致性，表明是VT。正向同向性时，多为VT，
5、有部分为SVT。,室速胸前导联（V1V6）QRS波同向性,左束支阻滞型室速 V1呈rS型、RS100ms、V6呈Qr型、Q40ms,右束支阻滞型室速 v1呈左兔耳征、V6呈QS型,五、心电图,4、电轴：2/3患者的电轴左偏，部分病例的电轴右偏，部分患者的电轴正常.无人区电轴，几乎是VT。 5、房室分离：是VT的有力证据。50%的VT存在房室分离，但体表心电图检出VT伴房室分离的几率仅20-40%。 6、心室夺获和室性融合波：是VT的可靠证据，但发生率较低，约见于5%的VT患者。,六、诊断与鉴别诊断,1、病史与临床表现： 1）支持室速的临床线索： （1）.有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病
6、等患者的宽QRS心动过速； （2）.宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者； （3）.心室率相对缓慢，多200次/min； （4）.听诊心音常是恒定的； （5）.采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者； （6）.采用快速静注ATP（ATP6mg,12分钟后无效采用12mg）可以终止发作者。,Wellens 流程（1978 年）,QRS 波时限140ms 电轴左偏 V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 房室分离及心室夺获,Kindwall 流程（1988 年）,V1、V2 导联的r 波时限30ms V2 导联S 波降支有切迹 V1、V
7、2 导联的rS 间期60ms V6 导联有q 波或Q 波 QRS 波时限160ms,右胸和左胸导联QRS波的图形特点,Brugada 流程（1991 年）,VT与SVT伴差传的分步鉴别诊断流程图,Brugada 流程（1991 年）,VT与经旁道前传的SVT的分步鉴别诊断流程图,第一步 V4V6导联有无明显的负相QRS波有 无肯定VT 第二步 V2V6导联中1个或多个导联呈QR型有 无肯定VT第三步 有无房室分离（QRS波多于P波）有 无肯定VT室上速经旁道前传,Vereckei 流程（2007 年）,房室分离 aVR 导联QRS 波起始为R 波 QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 Vi/Vt
8、 值1.Vi 值（QRS 波起点到40ms 处测电压绝对值）Vt 值（从QRS 波终点前移40ms处测其电压绝对值）时，即Vi/Vt 值1 诊断为室速，Vi/Vt 值1 诊断为室上速,aVR 单导联诊断的4 步新流程,在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步提出了aVR 单导联鉴别宽QRS 波心动过速的新流程。,aVR 导联的特点,aVR 导联的QRS 波图形,aVR 新流程,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波 临床评价： 敏感性为38.9% 特异性为98.2% 正确诊断率
9、为98.6%,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 临床评价 敏感性为28.8% 特异性为91.8% 正确诊断率为87.8%,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三
10、步：QS 波起始部位有顿挫 心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 临床评价 敏感性19.9% 特异性95% 准确诊断率为86.5%,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较。,aVR 单导联新流程的4
11、步诊断,第四步： Vi/Vt 值1,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 临床评价 准确率为89.3% 敏感性为90.7% 特异性为95%,aVR 新流程的评价,aVR 单导联诊断新流程的优势 诊断正确率高 诊断准确率高于Brugada 流程 更适合急诊应用,aVR 新流程的评价,七、治疗,一般治疗原则： （1）、立即终止VT的发作 （2）、消除诱发VT的诱因 （3）、积极治疗原发病 （4）、预防VT复发 （5）、防治SCD,七、治疗,1、急诊治疗： （1）单形性VT：血流动力学不稳定者，立即同步电复律。如血流动力学稳定，可先考虑药物治疗，推荐使用胺碘酮。 a、胺碘酮：
12、用法：3mg/kg稀释后静脉缓注，10-15min可重复，随后1mg/min，静点6h，以后依据病情逐渐减量至0.5mg/min，24小时总量2.2g，静脉用药持续2-5d，并于静脉用药第一天开始口服用药0.2gQ8h，共5-7d，以后0.2gQ12h共5-7d，然后0.2gQd维持治疗。 b、利多卡因：1mg/kg稀释后静注，10min后可重复，1h内200-250mg，VT终止后以1-4mg/min静脉维持，连用24-48h后因其半衰期延长，应减少维持量。 c、心律平：1-2mg/kg。稀释后静脉缓注，20min后可重复，总量4.0mmol/l，血清镁2mg/l。 （3）如患者有心动过缓，
13、心率低于60次/分或有长QT间期者，应给予更高频率的临时起搏治疗。,AMI合并VF、室扑或无脉性VT的治疗,AMI合并VF/室扑/无脉性VT：立即进入心肺复苏程序，予以电除颤和胸外按压。 （1）应立即行非同步电复律，首次可用200J；如不成功，第2次给予200-300J；必要时可用360J行第3次电复律。 （2）对电复律难以控制的VF，可静脉用胺碘酮300mg或利多卡因后，再次行非同步电除颤。 （3）为预防初次VF转复窦性心律后再次发作，应纠正电解质及酸碱失衡紊乱，使血钾4.0mmol/l,血镁2mg/l.(4)复律后用药：对复律后血流动力学稳定者，可静脉应用受体阻滞剂；对复律后血压低、血流动力学不稳定者，则应给予肾上腺素等治疗。 （5）因镁剂治疗不能降低病死率，故不支持在AMI患者中常规补充镁剂。,
