腰椎穿刺及脑脊液检查

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1、腰椎穿刺与脑脊液检查,盛京医院神经内科 安晶,脑和脊髓的被膜及脑脊液循环,由外向内，脑和脊髓表面包有硬膜、蛛网膜和软膜三层被膜，具有支持、固定、保护脑和脊髓的作用。,一、脑和脊髓的被膜,硬脊膜,蛛网膜,蛛网膜下隙,软脑膜,神经根,齿状韧带,硬膜外隙：硬脊膜与椎管内面骨膜或颅骨骨膜之间的狭窄间隙，内含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管、静脉丛，呈负压，有脊神经根通过，脊髓硬膜外间隙向上不通颅腔。临床上在此腔进行硬膜外麻醉。 硬膜下隙：硬膜与蛛网膜之间。 蛛网膜下隙：蛛网膜与软膜之间的腔隙，内有网状相连的结缔组织小梁，充满脑脊液，脊髓蛛网膜下隙向上与脑蛛网膜下隙相通。,脑脊液：充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊

2、髓中央管内的无色透明液体，内含多种无机离子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴细胞。 成人130ml左右。生产速度0.3-0.5ml/min，每日生成约500ml。 脑脊液功能：对中枢神经系统起缓冲、保护、支持、运输代谢产物和维持正常颅内压作用。相当于外周组织中的淋巴。,二、脑脊液循环,脉络组织：脑室的某些部位，软脑膜及其血管与该部位的室管膜上皮共同构成脉络组织。 脉络丛：脉络组织的血管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮一起突入脑室而形成，是产生脑脊液的结构。,蛛网膜粒：蛛网膜在上矢状窦两侧形成许多绒毛状突起突入上矢状窦内，脑脊液经这些蛛网膜粒渗入上矢状窦内，回流入静脉。,脑脊液循环,左、右

3、侧脑室脉络丛产生的脑脊液,脑脊液循环,脑脊液循环,一、适应症,1中枢神经系统炎性疾病，如怀疑颅内感染等的诊断。 2.临床怀疑蛛网膜下腔出血而头CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时。 3.中枢神经系统恶性肿瘤，如脑膜癌病等。 4.中枢神经系统血管炎，脱髓鞘疾病等的诊断及鉴别诊断。 5.有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而怀疑为中枢神经系统疾病者。 6.中枢神经系统疾病需椎管内给药者。 7.测量颅内压或行动力学检查以明确颅内压高低；脊髓腔和静脉窦的通畅情况。 8.脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断。 9.动态观察CSF变化以判定病情、疗效和预后。 10.注入放射性核素行脑、脊髓扫描。,1.

4、颅内压明显增高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝占位病变。 2.穿刺部位有感染、脊柱结核或开放性损伤。 3.血液系统疾病有出血倾向者，使用肝素等药物导致的出血倾向者，血小板50000/mm3者。 4.脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 5.开放性颅脑损伤等。,二、禁忌症,三、常见并发症及处理,腰椎穿刺后低颅压头痛 是最常见症状。 发病机制：CSF放出过多引起颅内压降低（脑脊液从硬脊膜漏出） 症状：24小时出现，持续5-8天， 严重的体位性头痛是低颅压的主要症状。 处理：平卧，大量饮水，必要时补液。 2. 腰背部疼痛及根痛 原因：可能与腰椎穿刺部位神经根后方受刺激有关，其发生原因与脑脊

5、液从硬脊膜穿刺点漏出和在硬膜外聚集有关。 症状可自行缓解。 恰当选择腰穿针型号可减少腰背痛的发生率。,3. 干穿(未穿出脑脊液) 通常由于患者腰穿时体位不正确(背部没有完全屈曲,腰棘突间隙没有完全变宽) 和穿刺针方向不合适而导致穿刺针碰到骨质结构,受到正上/ 下方椎骨棘突或偏侧上/ 下方关节突的阻挡,也可能会损伤椎间孔内的脊神经。 4. 脑疝 最危险并发症，易发生在颅内压增高者。 发病机制：可能与腰穿降低了脊蛛网膜下腔压力有关。 处理：需严格掌握腰穿适应症,脑脊液放出量应限定在最小量。若颅内压增高者必须腰穿时，一定在穿刺前应用脱水药物。,三、常见并发症及处理,5.感染 较少见 原因：可能由于消

6、毒不彻底或无菌操作不当，或局部有感染灶等引起。 因此,强调操作过程的绝对无菌至关重要。 6.蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿 原因：损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致。 出血量通常较少,三、常见并发症及处理,1穿刺前首先需排除有无腰穿禁忌症状，检查眼底，行头部影像学检查排除后颅窝肿瘤。向患者及家属告知穿刺的目的以及可能出现的并发症状，取得患者及家属同意，签署腰椎穿刺告知书。 2嘱患者排尿，检查血压、脉搏等生命体征，保证生命体征平稳。洗手，戴口罩帽子。 3检查穿刺所需物品是否齐备，物品是否过期。 4摆放体位：患者通常左侧卧位，屈颈屈髋屈膝，双手抱膝，尽量使脊柱前屈。背部与检查床垂直。 5穿刺部位的确定：取双侧

7、髂嵴最高点连线与脊柱中线的交点，即腰34间隙作为常规穿刺点，也可选择上下两个间隙作为穿刺点。 6以穿刺点为中心，由内向外呈同心圆样消毒，消毒范围直径约15cm，由助手打开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内物品是否齐备，检查穿刺针有无弯曲断裂，针芯是否完好。然后由术者铺无菌洞巾。,四、操作步骤,7用5ml注射器抽取2%的利多卡因在穿刺点局部作皮内及皮下麻醉，之后将针头垂直刺入韧带，回吸无血液，边退针边注入麻醉剂，行逐层浸润麻醉。 8麻醉生效后，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，针尖斜面向上，针头垂直或略向头部倾斜刺入，当有落空感后，进针深度成人约46cm，儿童约24cm，拔出针芯，有脑脊

8、液流出。若穿刺不成功或有阻力，可将穿刺针退至皮下，重新调整穿刺角度后刺入。 9穿刺成功后嘱患者放松双腿，助手打开测压包，术者取出测压管进行脑脊液压力测定。若需行压颈实验，则由助手轮流按压双侧颈静脉。 10测压后留取脑脊液标本35ml送检。 11标本留取后还纳针芯，穿刺部位再次由助手消毒后，拔出穿刺针，局部纱布覆盖并用胶布固定。 12嘱患者去枕平卧46小时。,四、操作步骤,腰椎穿刺术,脑脊液检查,一、历史,已有100多年的历史. 首先是显微镜下作细胞学的检测. 其后开展有： 病原菌的培养. 生化成分的测定. 免疫成分的测定. 基因水平的检测.,二、一般检查,（一）压力 正常人压力（侧卧位）80-

9、180mmH2O； 200mmH2O提示颅内压增高 见于：颅内感染、肿瘤、外伤、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高等 70mmH2O称为颅内压降低 见于：低颅压综合征、脱水、休克、脊髓蛛网膜下腔梗阻，CSF漏等,二、一般检查：,（一）压力： 奎肯试验（压颈试验）：压迫颈部观察压力变化。 压颈试验前应先作压腹试验 压颈试验：颈静脉，单侧，10-15秒 阳性意义：蛛网膜下腔完全梗阻或不完全梗阻，脊髓肿瘤，脊膜炎，椎管肿瘤等。（颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤，进行此实验）,(二)理学检查 1颜色 正常CSF为水样无色透明液体 病理情况下可有以下改变： 红色：主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔出血或脑室出血。 鉴别

10、：三管实验法：穿刺损伤第一管为血性，以后两管颜色逐渐变浅，离心后上清液则无色透明。如为蛛网膜下腔出血或脑室出血，三管均呈血性，离心后上清液为淡红色或黄色。,黄色：常见于陈旧性蛛网膜下腔出血。 通常蛛网膜下腔出血48小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失. 梗阻性黄变症 :见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显. 云雾状，严重者如米汤样乳白色：见于化脓性脑膜炎。,CSF黄变症的鉴别,_ 黄变程度 腰穿动力学 CSF红C 蛋白 _ 梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻(完 无

11、最显著 全.或部分) 出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻.中度 _,2透明度 正常脑脊液清晰透明。 病毒性脑炎、流行性乙型脑炎、CSF清晰透明或微浊； 结核性脑膜炎CSF呈毛玻璃样混浊，纤维蛋白膜形成； 化脓性脑膜炎时，呈乳白色混浊，似洗米水样。,3凝固性 正常脑脊液放置后不发生凝固。 化脓性脑膜炎时，CSF静置12h即可出现凝块或沉淀； 结核性脑膜炎时，CSF静置1224h可在液面形成薄膜，取此膜涂片查结核杆菌阳性率高。,(三)化学检查 1蛋白质定性（Pandy试验、潘氏试验）、定量试验 【参考值】Pandy试验：多为阴性或弱阳性 定量试验:,不同部位脑脊液蛋白含量 部 位 蛋白含量(g/

12、L) 脑 室 0. 050.15 脑 池 0. 10.25 腰部脊髓蛛网膜下腔 0.150.45 ,正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白，而球蛋白仅微量(不超过0.05 g/L),没有纤维蛋白原。 混入血液时CSF蛋白含量的计算： 有损伤或其它情况使血液CSF时，CSF蛋白含量随之升高，掩盖了真正的CSF蛋白含量，应减去血液混入的蛋白含量。,血液混入的蛋白含量的估计,_ 红C数量 增加蛋白量 7501000/ul 0.01 g/L 5000/ul 0.04 g/L 10000/ul 0.15 g/L 100000/ul 1.40 g/L _,【临床意义】 蛋白含量增高见于： 1）中枢神经系统的炎

13、症，化脓性脑膜炎显著增高，结核性脑膜炎中度增高，病毒性脑膜炎轻度增高； 2）脑出血或蛛网膜下腔出血； 3）中枢神经系统癌肿及转移癌； 4）脊髓压迫症； 5）吉兰-巴雷综合征等； 蛋白含量减低见于：营养不良等,2葡萄糖定量 【参考值】 成人2.54.5mmoLL 脑脊液中葡萄糖的正常范围为血糖的5070。 【临床意义】 化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少甚至无糖，糖含量正常不能完全排除细菌感染； 结核性脑膜炎：糖减少不如化脓性脑膜炎显著； 脑肿瘤、脑膜肿瘤（如脑膜白血病）糖含量降低 病毒性脑膜炎则糖含量基本正常。 葡萄糖含量增高：糖尿病,3氯化物测定 【参考值】成人120130mmolL 正

14、常脑脊液氯化物约为血浆氯化物含量的1.21.3倍。 【临床意义】 结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物明显减少，可降至120mmolL以下；化脓性脑膜炎时减少，但不如结核性脑膜炎明显，多为102116mmolL。 低氯血症时。,(四)显微镜检查 1细胞计数 正常CSF中无RBC，仅少量白细胞。 【参考值】 成人(05)106L,2细胞分类 【参考值】多为淋巴细胞和单核细胞。 【临床意义】 当WBC10106L，即 有意义。,(1)感染： 化脓性脑膜炎细胞数显著增多常 500106 /L，可达数干甚至上万106/L，以中性分叶核为主； 结核性脑膜炎细胞数中度增多，常 500106L，早期以中性分叶核为主，很快转为淋巴细胞增多， 病毒性脑炎、脑膜炎细胞数仅轻度增加，以淋巴细胞为主。,(2)肿瘤：脑瘤病人CSF中细胞总数正常或轻度增多，以淋巴细胞为主，可找到肿瘤细胞；脑膜白血病及转移癌，细胞总数增多，可见白血病细胞或癌细胞； (3)颅内寄生虫病：可见嗜酸性粒细胞增多，离心沉淀镜检可找到病原体。 (4)蛛网膜下腔出血：为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种白细胞。,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点（略）,(一)病原学检查 1.病毒性检测： 通常采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测病毒抗体：如HSV、EB、CMV等。 标准：检测到IGM抗体、或血与脑脊液IgG抗体滴度比值小于40。,