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1、肺结核 Pulmonary Tuberculosis,pulmonary tuberculosis是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核（pulmonary tuberculosis）最为常见 1993年WHO宣布肺结核处于“全球紧急状态”，并制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗（directly observed treatment short-course,DOTS),一 流行病学,全球疫情：全世界 1/3 人感染结核菌（ 20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年，由于 AIDS/HIV 流行，多耐药结核菌及患
2、病人数迅速增多。WHO 1993 年宣布：“全球结核病处于紧急状态”，1998 年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓” 我国疫情：我国 70 年代末开始曾进行四次全国抽样流行病学调查（1979，1984/5，1990，2000）,一 流行病学,高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡人数多 递降率低 中青年患病多 地区患病差异大 实施DOTS项目的地区患病率低,一 流行病学,2000 年流调资料：中国结核病人数居世界第 2 位。患病率 0.367% （ 367/10 万）， 全国活动肺结核 500 万, 菌阳患病率 0.16% （ 160/10 万） 全国传染源 200 万，涂阳 0.122%
3、 （ 122/10 万） 全国约有 150 万，死亡（ 1999 年） 13 万 / 年 相当于其他传染病死亡人数总和 2 倍，结核菌耐药率 ：初始耐药 18.6% ，获得性耐药 46.5%，初始耐多药 7.6% ，获得性耐多药 17.1%,一 流行病学,全球结核病疫情恶化的原因 HIV 感染急剧上升和 AIDS 传播蔓延； 控制规则不完善；管理治疗不当，多药耐 药菌株快速产生，控制困难 全球约5000万难民及移民中50%已经感染结核菌，由于其特殊的流动性与特殊性， 一旦发病通常难以接受合理治疗，是造成结核病特别是耐药结核病播散的原因之一,二 病因和发病机理,（一）结核菌 1多形性 2抗酸性
4、3生长缓慢 4抵抗力强 5菌体结构复杂（类脂 蛋白质和多糖）,二 病因和发病机理,二 病因和发病机理,涂片抗酸染色（+）分枝杆菌有人、牛、鼠、非洲型，约 5% 为其他非典型分枝杆菌 致病主要人型，少数牛、非洲型 生长缓慢，培养需 2-8 周才长出菌落 对外界环境抵抗力强干燥环境可存活数月 - 数年 杀灭结核菌方法： 烈日曝晒 2h 紫外线 30 70% 酒精 2 5% 来苏液 24h 煮沸 5（90湿热 1 分钟） 痰吐在纸上烧掉是最简便方法,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,二 病因和发病机理,传染源 1排菌病人 含菌飞沬（微滴核） 2含菌痰液干燥尘土 感染途径 1. 呼吸
5、道传播，肺结核的主要传染途径 2. 经消化道进入体内 3. 其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见 易感人群,结核菌传播的主要途径,肺结核的发生与发展,（一）结核病免疫和迟发性变态反应 淋巴细胞致敏并释放淋巴因子巨细胞聚集、原始CD4+ T 淋巴细胞分化为Th1促进巨噬细胞功能和免疫保护力杀灭细菌。变态反应机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）型变态反应，PPD试验（+）,肺结核的发生与发展,特异性免疫力、变态反应（4-8 周） 免疫力主要细胞免疫淋巴细胞致敏及细胞吞噬作用增强 结核菌感染肺泡巨噬细胞分泌 IL-1、IL-6， TNF-淋巴单核细胞聚集结核肉芽肿（类上皮细胞和郞格汉斯细胞、淋巴细胞
6、结核结节）,肺结核的发生与发展,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈局灶反应渗出、干酪坏死 全身反应结核中毒症状 其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎 Koch 现象（免疫力变态反应存在与否对结核菌发生不同反应）,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,肺结核的发生与发展,人感染结核菌后是否发病决定于: 结核菌数量、毒力、机体免疫力及变态反应 （二）原发感染原发性肺结核 初次感染发病多为小孩缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂结核菌易沿淋巴、血
7、行播散,肺结核的发生与发展,（三）继发肺结核 受过结核菌感染成年人具有免疫力、变态反应病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）结核菌一般不沿淋巴、血行播散,肺结核自然病程示意图,三 病理,（一）结核病的基本病理变化 1.渗出为主的病变：组织充血水肿、白细胞（ N 、 L 、 M ）浸润 2.增生为主的病变 典型结核结节的形成，是结核病的特征性的病变。 大单核巨噬细胞吞噬结核菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,三 病理,肺组织中可见多个结核结节,三 病理,结核结节中央部为干酪样坏死，周围呈放射状排列的类上皮细胞 和一些langhans巨细胞，外围有纤维母细胞及一些淋巴细胞,三 病理,干酪
8、样坏死的病理图片,3.变质为主的病变,干酪坏死菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,（二）结核转归,变质 部分吸收结核菌 渗出 干酪坏死 液性空洞 支气管播散增殖 纤维化 钙化 重新活动吸收、消散,四、临床表现,（一）症状：起病缓慢、结核中毒症状、呼吸道症状（轻者无症状） 结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、有经不调、闭经 呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（ 1/2-1/3 ）、胸痛、呼吸困难 咯血原因： 炎性病灶毛细血管扩张 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂 硬结钙化机械损伤血管 结核性支气管扩张,四、临床表现,（二）体征： 病变范围小、深无体征 病变范围大、浸润性结核或干
9、酪肺炎实变征 慢性纤维空洞肺结核类似实变征（实变征 + 胸廓畸形 + 气管移位） 体征无特异性，多在上肺部（多发于双上肺尖后段、下叶背段）,五、诊断,（一）诊断方法： 1. 病史、症状和体征：结核中毒症状、体征多在上肺部，注意诊疗经过及有无结核病接触史 2. 影像学检查：可早期发现病灶，了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断,五、诊断,不同病变 x 线表现： 浸润病灶：云雾状、淡漠、边缘模糊阴影 空洞：病灶出现透光区 干酪病灶：密度较高，浓密不一 纤维钙化、硬结病灶：斑点条索状、结节状密度高，边缘清楚 病灶常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，存在时间长,五、诊断,五、诊断,3. 痰菌检
10、查诊断最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性和传染性。应反复多次检查（ 3 次） 检查方法： 涂片抗酸染色 5000-10000 条 /ml 集菌 10000 条 /ml 培养生长慢， 2-8 周 动物接种豚鼠 PCR-Tb-DNA （多聚酶链式反应检测人型结核菌 DNA ） 将痰中 Tb DNA 体外扩增 1-10 万倍后检测核酸探针检 Tb DNA 片段,痰菌检查,抗酸染色镜检阳性,五、诊断,4. 结核菌素试验人体对结核蛋白迟发型变态反应（型） 常用制剂： OT （ OldTuberculin ）结核菌代谢产物提取粗制剂（含结核蛋白） PPD （ Purified protein deriva
11、tive, PPD-RT23 ）提纯结核蛋白衍生物 常用浓度： OT （ 5IU ， 0.1ml ） PPD 1:10000 皮试,五、诊断结核菌素试验,五、诊断结核菌素试验,判断标准： 48-72 小时看皮肤硬结直径（横径 + 纵径 /2 ） 5mm （） 5 9mm 弱阳性（） 10-19mm 阳性（ + ） 20 +mm 或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（ + ）,五、诊断结核菌素试验,临床意义： （1）5IU 阳性：成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病（我国成年人 70 % 阳性）3岁儿童，提示有活动性结核 （2）高稀释度（1IU）强阳性（+）：代表有活动结核 （3）5IU 阴性，一周后重复
12、（增强）试验仍阴性或高浓度100IU（）大多可排除结核感染,六 实验室及其它检查,结素反应假阴性： 感染后4-8周内，变态反应尚未建立 使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、白日咳患者，结素反应可暂消失 严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应或弱阳性 年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、AIDS等）的结素反应常阴性,五、诊断,5. 下列情况实验室检查： 血象：一般正常，淋巴分类，型 WBC 可或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG 、IgM） 6. 纤维支气管镜检查：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断肺活检、刷检、灌洗
13、,五、诊断,（二）诊断程序： （1）可疑症状者筛选：痰菌及 x 线检查 （2） x 线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核 （3）确定有无活动性：x线是否有炎性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰,五、诊断分型标准、诊断要点,（三）分型标准、诊断要点 1999 年结核病分会，结核病分型： 1. 原发型肺结核（ Primary tuberculosis ） 包括原发综合征、胸内淋巴结结核 2. 血行播散型肺结核（Miliary tuberculosis）：包括急性、亚急性和慢性,Primary tuberculosis,原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见右肺门肿大的淋巴结,Miliary tu
14、berculosis,Miliary tuberculosis,急性血行播散型肺结核，双肺弥漫分布的均一粟粒样阴影,五、诊断分型标准、诊断要点,3. 继发型肺结核（Post primary tuberculosis）：以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）,Post primary tuberculosis,左上叶斑片状阴影伴空洞形成,左下肺斑片状密度不均匀阴影，有较大空洞形成,慢性纤维空洞性肺结核，双上肺空洞和纤维 索条状阴影，肺门上提，双下肺肺气肿改变,浸润性病灶的肺结核CT片,空洞的肺结核CT
15、片1,空洞的肺结核胸片2,五、诊断分型标准、诊断要点,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）： 包括干性、渗出性、结核性脓胸； 5. 肺外结核：以感染器官命名。（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等） 6菌阴肺结核：指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核,五、诊断分型标准、诊断要点 （菌阴肺结核）,其诊断标准： 1 典型结核症状及 x 线表现； 2 抗结核治疗有效； 3 临床排除其它非结核疾病； 4 PPD 强（）、结核抗体（）； 5 PCR 和探针检测（）； 6 肺外组织病理证实结核病变； 7 BAC 液检出抗酸菌； 8 支气管或肺组织病检（） 具备 1-6 中三项，或 7-8 中一项可确诊菌阴肺结核,五、诊断分型标准、诊断要点,（四）肺结核诊断记录方法： 包括病变部位、范围、类型、痰菌结果、化疗史。 病变部位、范围：以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。 痰菌结果：以涂（ + ）、（），集（）、（），培（）、（），未查，无痰记录 化疗史： 初治：未开始治疗或正在化疗未满疗程，或不规则用药时间 1 月者； 复治：初治失败或规则用药满疗程后痰菌又复阳者，不规则化疗1月者，慢性排菌者 举例：继发型肺结核 双上 涂（） 复治,
