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1、第一节 冻疮 一、1.概念:是指人体感受寒邪侵袭引起的损伤。病名始见于【诸病源候论.冻烂肿疮候】,古代文献中有“冻风”、“冻裂”等名称。2.临床特点:局部冻伤者较轻,局部肿胀发凉,瘙痒,疼痛,皮肤紫斑,水疱,甚则破溃成疮。全身性者较重,表现为体温下降,四肢僵硬,甚则阳气亡绝而死亡。3.好发部位:体表暴露的部位如:手、足、耳、鼻、颜面等,又称为水浸手、冻烂疮等。本节主要讨论局部冻伤。,第五章 中医外科疾病的治法第一节 内治法第二节 外治法 第六章 中医外科调护第一节 一般调护第二节 饮食调护,二、病因病机,1.寒凝血瘀 寒冷之邪外袭,经脉收束失于通畅,气血凝滞,经脉阻塞,致肢体失于温煦而成冻疮。
2、 2.气虚血瘀 素体阳气虚弱,不胜其寒,寒冷外袭,寒凝肌肤,经络气血凝滞而成本病。 3.瘀滞化热 寒邪入侵,气血瘀滞,日久化热,复感外邪,邪正相争则恶寒发热。 4.寒盛阳衰 若因寒邪太盛,侵袭脏腑,甚则出现阳气亡绝的危象。 西医认为本病是因肌体受低温侵袭后,局部微循环障碍,以致局部组织损伤和坏死。,三、诊断,1.主要发于手背、足跟、耳廓、鼻尖、面颊等暴露部位。 2.损伤多呈对称性,轻者受冻部位皮肤先苍白、发凉,继而红肿,或有硬结、斑块,边缘焮红,中央青紫,自觉灼痛,麻木,暖热时自觉灼热、痒痛。重者则有大小不等的水疱或肿块,皮肤淡白或黯红,或转紫色,疼痛剧烈,或感觉消失,局部出现黯红色血疱,血疱
3、破溃后渗流脓血水,收口缓慢,常需1-2月或更长时间。 3.如感染毒邪亦可变为湿性坏疽。全身可伴有发热、恶寒等症,甚至出现内陷证。 4.冻疮创面湿性坏疽,可作细菌培养及药敏试验;怀疑有骨坏死时,可行X线检查。,四、鉴别诊断,1.类丹毒 多发生于接触鱼类或猪肉的手部,手指和手背出现局限性深红色或青紫色斑,肿胀明显,阵发性疼痛和瘙痒,有游走性,很少超过腕部。一般3-4周内自愈,不会溃烂。 2.多形性红斑 多发生于春秋两季,以手、足、面、颈多见,皮损为风团样丘疹或红斑,颜色鲜红或紫黯,典型者中心部常发生重叠水疱,形成特殊的“虹膜状”皮损。常伴有发热,关节疼痛等症状。,五、辨证论治,原则:温通散寒、补阳
4、通脉 轻者外治为主,重者宜内外合治。,1.寒凝血瘀证证候:局部麻木冷痛,肤色青紫或黯红,肿胀结块,或有水疱,发痒手足青冷;舌淡苔白,脉沉或沉细。治法:温经散寒,养血通脉。方药:当归四逆汤或桂枝汤加减。 2. 气虚血瘀证证候:神疲体倦,气短懒言,面色少华,疮面不敛,疮周黯红漫肿,麻木;舌淡,苔白脉细弱。治法:益气养血,祛瘀通脉。方药:人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。,3.瘀滞化热证证候:发热口干,患处黯红微肿,疼痛喜冷,冻伤局部坏死受冻部位出现腐烂或溃疡,流脓;舌红苔黄,脉数。治法:清热解毒,活血止痛。方药:四妙勇安汤加减。 4. 寒盛阳衰证证候:时时寒战,四肢厥冷,感觉麻木,幻觉幻视。意识模糊
5、,倦卧嗜睡。甚则神志不清,舌淡苔白,脉微欲绝。治法:回阳救脱,散寒通脉。方药:四逆加人参汤或参附汤加味。,六、外治,1.红肿痛痒未溃者,红灵酒或生姜辣椒酊外搽,轻揉按摩患处,每天2次-3次,或用冻疮膏或阳和解凝膏外搽;或用芫花、甘草各15g,煎水洗浴患处,每天3次。 2.有水疱的应在局部消毒后,用无菌注射器抽出疱液,或用无菌剪刀在水疱低位剪个小口放出疱液,外涂湿润烧伤膏,冻伤膏、红油膏或生肌白玉膏。,3.有破溃时用红油膏掺如九一丹外敷;腐脱新生时,用红油膏掺生肌散或用生肌玉红膏外敷。 4.局部坏死严重,骨脱筋连者,可配合手术清创;肢端全部坏死或湿性坏疽危及生命时,可行截肢(指、趾)术。,七、其
6、他疗法,1.针灸 2.西医治疗 重度者尽早使用破伤风抗毒素;补充营养和维持水与电解质平衡;酌情应用抗菌药物防治感染。,第二节 烧伤,概念:烧伤是由于热力(火焰、灼热的气体、液体或固体)、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。 在古代,一般以火烧和汤烫者居多,故又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧疮、汤火疮、火疮等。 由于现代科学技术的发展,出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。 沿革:中医学在治疗烧伤方面历史悠久,早在晋代肘后方中就有“烫火灼伤用年久石灰敷之,或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏”外敷的记载。,病因病机,强热侵害人体,导致皮肉腐烂而成 轻者仅皮肉损伤 重者
7、除皮肉损伤外,因火毒炽盛,伤津耗液,损伤阳气,致气阴两伤。或因火毒侵人营血,内攻脏腑,导致脏腑失和,阴阳平衡失调,重者可致死亡。,西医学认为:高温可直接造成局部组织细胞损害,使之发生变质、坏死,甚至炭化。 大面积严重烧伤可引起全身性变化: 1早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克 (休克期) 2在体液回收期和焦痴脱落期细菌感染可引起脓毒败血症 ( 感染期) 3创面修复愈合可形成大量疤痕或形成顽固性溃疡。 (修复期),诊断,全身表现:轻度烧伤面积较小,一般无全身表现,仅有局部皮肤潮红、肿胀,剧烈疼痛,或有水疮。重度烧伤和特重度烧伤,除上述症状外,还极易出现呼吸气微、大汗淋漓、神昏谵语等重症,甚至
8、危及生命。 局部表现:创面:1度浅11度期创面愈合不留疤痕,深II度烧伤愈合后,留有轻度疤痕。III度烧伤愈合后产生大量疤痕或畸形愈合;若创面较大时,如不经植皮,多难愈合,有时可形成顽固性溃疡。,伤情诊断,1.烧伤面积的计算 中国九分法:将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为 9;双上肢为 29;躯干前后包括外阴部为 39。双下肢包括臀部为 59146 手掌法:伤员本人五指并拢时,一只手掌的面积占体表面积的1。此法常用于小面积或散在烧伤的计算,儿童烧伤面积计算法:小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小,随着年龄的增长其比例也不同。公式如下: 头颈面部:9
9、(12年龄) 双下肢:46 (12 年龄),2.烧伤深度的计算:三度四分法 分为度、浅度、深度、度 烧伤的深度可因时间、条件而继续发展,如在烧伤后小时左右,度烧伤可因组织反应继续进行而转变为度;深度烧伤处理不当可变为度。因此,在烧伤小时后和创面愈合过程中,应分别对损伤深度重新复核。,3.烧伤严重程度分类 ,一般分为类: 轻度烧伤:度烧伤面积在10(小儿在)以下。 中度烧伤:度烧伤面积在1130(小儿15);或度烧伤面积在10(小儿)以下。 重度烧伤: 总面积在3150;或度烧伤面积在1120(小儿总面积在1625或度烧伤在611);度、度烧伤面积虽达不到上述百分比,但已发生休克、严重呼吸道烧伤
10、或合并其他严重创伤或化学中毒者。 特重烧伤: 总面积在51以上;或度烧伤面积在21以上(小儿总面积26以上或度烧伤面积在11以上)。,4.合并症和并发症: 合并颅脑损伤、骨折、内出血、吸入性损伤(呼吸道烧伤)等,或原来患有重要器官的严重疾患,或伤后并发休克、感染、重要器官的功能障碍等,将严重影响烧伤的治疗效果,甚至对生命造成威胁。,辨证论治,轻度烧伤,可单用外治法;中度及以上烧伤,必须内外兼治,中西医结合治疗。内治早期宜清热解毒,益气养阴为主,后期宜补益脾胃。外治重在创面处理。 火热伤津证 证候:壮热烦躁,口干喜饮,便秘尿赤;舌红绎而干,苔黄或黄糙,或舌光无苔,脉洪数或弦细数。 治法:清热解毒
11、,益气养阴。 方药:黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤或清营汤加减。口干甚者加鲜石解、天花粉等;便秘加生大黄;尿赤加白茅根、淡竹叶等。,阴伤阳脱证 证候:神志恍惚,表情淡漠,嗜睡,呼吸气微,自汗肢冷,体温不升反低,舌淡暗苔灰黑,或舌淡嫩无苔,舌质红绛或紫黯,脉微欲绝或虚大无力等。 治法:回阳救逆,益气护阴。 方药:四逆汤、参附汤合生脉散加味。冷汗淋漓加锻龙骨、锻牡蚣、黄诧、白芍、炙甘草。 火毒内陷证 证候:壮热不退,口干唇燥,躁动不安,大便秘结,小便短赤;舌红绦而干,苔黄或黄糙,或焦干起刺,脉弦数等。若火毒传心,可见烦躁不安,神昏檐语;若火毒传肺,可见呼吸气粗,鼻翼煽动,咳嗽痰鸣,痰中带血;若
12、火毒传肝,可见黄疽,双目上视,痉挛抽搐;若火毒传脾,可见腹胀便结,便塘粘臭,恶心呕吐,不思饮食,或有呕血、便血;若火毒传肾,可见浮肿,尿血或尿闭。 治法:清营凉血解毒。 方药:清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减。神昏诣语者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹;气粗咳喘加生石膏、知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根;抽搐加羚羊角粉(冲)、钩藤、石决明;腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、积实、厚朴、大腹皮、木香;呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭;尿少或尿闭加白茅根、车前子、淡竹叶、泽泻;血尿加生地、大小蓟、黄柏炭、琥珀等。,气血两虚证 证候:疾病后期,火毒渐退,低热或不发热,精神疲倦
13、,气短懒言,形体消瘦,面色无华,食欲不振,自汗,盗汗;创面肉芽色淡,愈合迟缓;舌淡,苔薄白或薄黄,脉细弱。 治法:调补气血,兼清余毒。 方药:托里消毒散或八珍汤加金银花、黄芪。食欲不振加神曲、麦芽、鸡内金、意孩仁、砂仁。 脾虚阴伤证 证候:疾病后期,火毒已退,脾胃虚弱,阴津耗损。面色萎黄,纳呆食少,腹胀便塘,口干少津,或口舌生糜;舌暗红而干,苔花剥或光滑无苔,脉细数。 治法:补气健脾,益胃养阴。 方药:益胃汤、参苓白术散加减。,外治,1.烧伤发生于四肢或面积较小者,经现场急救、清创后一般采用包扎疗法;发生于头面、会阴、面积较大或伴有较大感染者,多采用暴露疗法。 2.辨证选用湿润烧伤膏、紫草油膏
14、、京万红油膏、石榴皮煎液等外敷,每日数次。 3.水疱完整者,抽出疱内液体;皮肤破损或水疱已破者,剪去破损外皮,外用湿润烧伤膏等外涂,每日数次。 4.渗出较多或化脓时用黄连液、黄柏液、金银花甘草液外洗或湿敷。,其他疗法,(1)现场急救、转送与初步处理 迅速脱离热源;保护受伤部位;维护呼吸道通畅等。宜建立多条静脉通道抗休克,保持呼吸道通畅,必要时气管插管或切开,送就近医院。大面积严重烧伤早期应避免长途转送。 (2)休克的防治 烧伤病情越严重,休克出现就越早、越重。严重烧伤多在烧伤后612h发生休克,特重度烧伤后2h即可发生。早期休克基本上是低血容量休克,宜补充平衡盐溶液和血浆等,注意晶胶比例。 (
15、3)全身性感染的防治 及时而积极的纠正休克,维护机体的防御功能,保护肠粘膜的组织屏障;正确处理创面;根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物;营养支持疗法等。 (4)西医创面处理 1)创面外用药:1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等,但不主张抗菌药物的局部应用。 2)对深度烧伤的处理多沿用早期切(削)痂、分期分批植皮。,预防护理,加强劳动保护,开展防火宣传教育。 在家庭或幼儿园,开水、热粥、热汤要放好,以免烫伤小孩;教育小孩不要玩火。 大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离周,病室要定时通风,保持干燥,限制人员进出,接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。 精心护理,勤翻身,防止创面长期受压,保持痴皮干燥和完整。 鼓励患者进食,可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服;多食新鲜蔬菜、水果、禽蛋、瘦肉之品。忌食辛辣、肥腻、鱼腥之品。,