《基础医学第三单元 学习任务八多器官功能障碍综合征的救治课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《基础医学第三单元 学习任务八多器官功能障碍综合征的救治课件(107页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、多器官功能障碍综合症的救护,宜昌市第一人民医院,王青丽,学习目标,完成本学习任务后,你应当能 1.掌握MODS及SIRS的概念,了解MODS的病因及诱发因素 2.了解ICU的设置及管理要求 3.熟悉运用多功能监护仪心为患者进行病情监测 4.快速、正确的连接呼吸管路,了解机械通气的目的和操作要点 5.掌握CVP的监测方法及操作注意要点,内容结构,学习任务描述,王某,男,33岁。因暴饮暴食后1天,急剧上腹痛2小时就诊,急诊诊断为急性胰腺炎,经抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转,2天后上腹疼痛加重, 伴发热、心慌和呼吸急促, 患者神志恍惚,测量生命体征T38.3, P123次/分,
2、R42次/分, Bp88/58mmHg,给予高流量吸氧后外周动脉血氧饱和度(SpO2)仅为87% ,24小时尿量180毫升,急查血肌酐210mol/L。腹部明显膨隆,腹膜刺激症明显,以左上腹为重,现紧急转入急诊ICU。请你迅速评估患者并实施急救措施。,第二部分 任务分析,本部分将通过此病例在ICU的临床救护分析,学习ICU的相关操作技术。包括为患者实施心电监护、用无创通气方式连接呼吸机,掌握常见呼吸机报警的处理,通过中心静脉置管监测中心静脉压,以及急诊ICU的管理。,六、该患者的原发病是急性胰腺炎,已经继发其它系统功能障碍,请你结合前面所学的知识,分析该患者合并有哪几个系统的功能障碍征象?MO
3、DS的系统器官范围可涉及循环系统、呼吸系统、肾脏、胃肠、血液、代谢、免疫系统及中枢神经系统等,但多见于肺,其次是肝脏、胃肠道及肾脏。,1呼吸系统功能衰竭,ARDS患者早期可见呼吸频率加快,晚期可出现明显呼吸困难,PaO2177mol/L(2mg/100ml),血尿素氮17.8mmoll/L。,3肝功能衰竭,患者可出现黄疸或肝功能不全,血清总胆红素34.2mol/L(2mg/100ml),血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的两倍以上,重者出现肝性脑病。,4胃肠道衰竭,可由腹部胀气,肠鸣音减弱,发展到腹部高度胀气,肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻,发生胃肠粘膜应激性溃疡,患者可突然呕吐
4、,溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维持心肺功能。,5循环系统功能衰竭,早期心率增快,晚期可出现室性心律失常、二至三度房室传导阻滞,患者可突然发生的低血压,CI1.5L/min/m2,对正性肌力药物不起反应,甚至出现室颤、心搏停止。,6凝血系统功能衰竭,血小板50109/L,凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上,纤维蛋白原200mg/100ml,有纤维蛋白降解产物存在,临床上有明显出血征象。,7中枢神经系统衰竭,表现为反应迟钝,意识混乱,轻者定向力障碍,最后出现进行性昏迷,对语言和疼痛刺激均无反应。综上所述,该患者目前已经继发呼吸系统、循环系统、肾脏功能和中枢神经系统功能的障
5、碍,病情危重,急需抢救处理。,七、该患者病情危重,收入ICU继续治疗,请你对该患者的病情严重程度进行系统的评价,并判断其预后如何? 1多脏器功能障碍综合征的分期,1多脏器功能障碍综合征的分期,2多脏器功能障碍综合征的临床评分:,MODS病人的病死率可通过器官功能障碍计分来实现,但是目前尚无权威和标准的方法供统一使用,好的计分系统应该做到简洁和准确。现临床上使用较多的是1995年加拿大学者Marshall和Sibbald等人推荐的计分系统。其分数为0、912、1316、1720、20时,病死率分别为0、25、50、75、100。,MODS评分,八、该患者因病情危重,转入ICU继续治疗,其病情观察
6、和护理应从哪几个方面进行?多脏器功能衰竭患者的病情危重,复杂、变化快,死亡率高。因此,如何严密观察病情,并为患者实施正确的护理措施十分重要。,小提示 校正心率心率中心静脉压/平均动脉压,1病情观察,(1)体温:MODS多伴各种感染, 体温常常升高,当严重感染时,体温可高达40以上,而当体温低于35以下,提示病情十分严重,常是危急或临终表现。 (2)脉搏:观察脉搏快慢、强弱、规则情况,注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现,尤其要重视细速和缓慢脉现象,脉搏细速和缓慢常常提示血管衰竭。,1病情观察,(3)呼吸 :注意观察呼吸的快慢、深浅、规则等,观察有否深大Kussmaul呼吸、深浅快慢变化的Chey
7、ne-Stokes呼吸、周期性呼吸暂停的Biot呼吸、反常呼吸以及点头呼吸等,这些常是危急或临终的呼吸表现。 (4)血压:血压能反应器官的灌注情况,尤其血压低时注意重要器官的保护。,1病情观察,(5)心电监测:能很好的观察心率、心律和ECG变化并及时处理。尤其心律失常的心电图表现。 (6)意识:注意观察患者的意识状况及昏迷程度,昏迷病人每班给予格拉斯哥评分。 (7)尿量:注意尿量、色、比重、酸碱度和血尿素氮、肌酐的变化,警惕非少尿性肾功能衰竭的发生。,2护理要点,(1)基础护理:注意口腔、鼻腔的清洁卫生,做好皮肤护理,定时翻身,防止褥疮。饮食宜清淡,少食多餐,保持大便通畅。 (2)各种引流管的
8、护理 :MODS患者常需安置多种管道,如鼻胃管、导尿管和各种引流管等,护士要注意保持引流管的通畅,同时注意导管护理,严格无菌操作,防止导管相关感染的发生。,2护理要点,(3)特殊监测的护理:MODS的病人多为危重病人,较一般普通病人相比,有特殊性监测手段,如动脉血压的监测、中心静脉压监测,在护理此类患者时应严格无菌操作,保证各种监测的压力传感器在零点,定时校零;使用肝素冲洗管路,保证其通畅,随时观察参数变化,如有异常及时与医生联系。,2护理要点,(4)人工气道和机械通气的护理:如建立有人工气道进行机械通气的患者,在护理时要注意保持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物,掌握吸痰的正确时机和技巧;注意呼
9、吸道湿化,经常采用的气道湿化方法有呼吸机雾化、气道内直接滴住、湿化器湿化等;在进行机械通气时要根据血气分析结果调整呼吸机参数,长期使用时,每周更换二次管道并消毒。,2护理要点,(5)安全护理:MODS患者病情危重,时有烦躁,再加上身上常常带有多种管道,尤其在ICU病房,没有家属的陪伴,所以要根据病情给以适当的约束措施,注意各种管道的刻度和接头情况,注意保护好管道,防止管道脱落和病人意外受伤。,2护理要点,(6)预防感染:MODS时机体免疫功能低下,抵抗力差,易发生感染,尤其是肺部感染,应给予高度重视。压疮是发生感染的另一途径。为此,MODS病人最好住单间房间,严格无菌操作,防止交叉感染。注意呼
10、吸道护理,定时翻身,有利于呼吸道分泌物咳出和ARDS的治疗;空气要经常流通,定时消毒,医护人员注意洗手,杜绝各种可能的污染机会。,2护理要点,(7)心理护理:由于ICU是封闭式管理,患者身边没有家属陪伴,加之病情较重,心理护理显得犹为重要,护士要多与患者交流,在了解其心理状况和需求后给予相应的护理措施,建立良好的护患关系;同时还要具备过硬的业务技术水平和高度的责任心,能获得患者的信任,使患者树立战胜疾病的信心,积极配合治疗和护理。,小提示MSOS临床观察和注意点主要有以下几个环节: 1.对休克、外伤、重症感染等危重病人及早消除病灶,防止感染的发展损害重要器官的功能,并努力提高机体的非特异性防御
11、机能。 2.对已发生了单一脏器功能衰竭者,应尽力使功能衰竭限于一个脏器而阻止病情向MSOF发展。重视相关脏器功能的保护。 3.对有全身性疾患的病人在面临应激刺激时,应力求使其避免向MSOF发展。 4.当各脏器功能指标因损害而降低,但未达到脏器衰竭的诊断标准时,应视为MSOF的早期,应按MSOF处理。 5.处理可能发生MSOF的患者时,重点强调以呼吸、循环和营养管理为中心的全身管理。,九、患者转入ICU后,值班医生要求为该患者进行心电监测,做为值班护士该如何完成?多功能心电监护仪的日常保养工作应怎样进行?,小提示多功能心电监护仪是模拟心电图的导联连接,电极位置是相对固定的,位置适当移动不影响监护
12、的结果。监测患者的心率、心律 、呼吸、无创血压、体温和外周血氧饱和度(SPO2);还可根据患者病情选择有创压监测,包括中心静脉压(CVP)、动脉压(AP),颅内压(ICP);还可经Swan-Ganz漂浮导管监测血流动力学的相关指标。,1心电监护导联的连接,有两种连接方法,三导联连接法及五导联连接法,两者的区别在于前者只能监测一个通道的ECG而后者能同时监测两个通道的ECG。具体部位如下: (1)三导联连接方法电极安放位置: 红色导联(RA) ; 黄色导联(LA) ; 兰色导联(LL) 。,胸骨右缘,胸骨左缘,心尖部,胸骨右缘锁骨中线第一肋间,右锁骨中线剑突水平处,胸骨左缘第四肋间,胸骨左缘锁骨
13、中线第一肋间,左锁骨中线剑突水平,2导联线正确连接的步骤,将导联线连接在人体上的具体位置用电极片上的砂片擦试,然后用75%的乙醇进行表面清洁,以达到清洁皮肤,防止电极片接触不良的目的;将心电导联线的电极头与导联线扣好,注意叮嘱病人不要牵拉和扭曲电极线及导联线,同时还要连接好地线防止干扰。,3心电监测的主要观察指标,(1)定时观察并记录心率和心律; (2)观察是否有 P 波, p 波的形态、高度、宽度; (3)测量 p 一 R 间期、 QT 间期; (4)观察 QRS 波形是否正常,有无“漏搏”; (5)观察 T 波及S-T段是否正常; (6)注意有无异常波形出现。,4心电监测的注意事项,(1)
14、一般情况下应选择P波明显的导联。 (2)既往有或疑有心脏器质性损害者,应在全导联心电 图的基础上选择最佳监护导联。 (3)任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。 (4)为了在需要时便于除颤电极放置,必须留有并暴露病人的心前区。,4心电监测的注意事项,(5)避免干扰造成的伪差。 (6)电极应与皮肤紧密接触,出汗时电极易于脱开,应根据波形图象的清晰程度随时更换。 (7)心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST段异常及更详细的观察心电图变化,应做常规导联心电图。,小提示护士发现心电监护的报警应首先排除干扰,检查电源和监护导联线是否脱落,发现心率及心律不齐要及时通知医师处理,切忌不能擅自
15、关闭报警和调节报警线。,5无创血压的正确监测方法,(1)血压监测时对成人、儿童和新生儿必须使用不同规格的袖带。 (2)袖带展开后应缠绕在病人肘关节上2CM处,松紧适宜,应以能够插入12指为宜;袖带过松可能会导致测量的血压偏高,袖带过紧可能会导致测量的血压偏低,同时会影响病人手臂血液回流,使患者不舒适。,5无创血压的正确监测方法,(3)袖带的位置应和患者的心脏在同一水平上,袖带的导管应放于肱动脉处,且导管应在中指的延长线上。,小提示测压手臂不宜同时用来测量体温,会影响体温数值的准确;测压手臂不宜同时打点滴或有恶性创伤,否则会造成血液回流或伤口出血。,6心电监护仪的保养,(1)心电监护仪应放置于通
16、风、干燥处。 (2)在使用时应接净化电源保持电压(22022)V,减少与高功率电器一起使用。 (3)保持仪器外部清洁无尘,定期用非腐蚀性洗涤剂清洁仪器的外壳和电缆线,注意勿让液体流入机器内部。 (4)使用时勿使导线折叠、受压。若导线过长可弯成较大的圆圈扎起,妥善放置。,6心电监护仪的保养,(5)避免频繁开关仪器,病人只是短时间暂停仪器时,摘除监护电极扣即可,不必关机。 (6)显示屏用干净软布擦净,动作要轻柔,以免损坏。 (7)工作人员操作前洗手,修剪指甲,以免损坏触摸按键或荧光屏。,6心电监护仪的保养,(8)当打印的心电图带太淡或深浅不一致时,可用沾有酒精的棉球清洗打印头表面,去除上面残留的纸屑。,