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1、喉 癌,郑慧玲开滦总医院 五官科,一、喉癌的发病情况,喉癌发病率有逐年增高趋势喉部恶性状瘤中男性发病率高于女性、发病年龄以50-70岁居多喉部肿瘤中以鳞状细胞癌最为多见,二、病因,1、吸烟，吸烟可致呼吸道肿瘤 2、饮酒 3、空气污染 4、职业因素 5、癌前期病变 6、性激素,三、临床病理,喉部恶性肿瘤分原发和继发两种 原发肿瘤中主要为鳞状细胞癌(90%) 喉癌中声带癌最常见(60%),其次为声门上(30%),声门下极少见 声带癌分化较好，早期少发生颈部淋巴结转移 声门上癌则分化差，转移较多见 喉部继发性肿瘤不多见，常由甲状腺、喉咽、舌根、食管和气管上端扩散而来。,喉癌可分为以下类型,溃疡浸润型
2、 菜花型 结节型或包块型 混合型,四、临床表现,喉癌症状以声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难及颈部淋巴结转移为主，有时可发生言异物感，口臭及少量咳血。,1、声门上癌,多原发于会厌喉面根部 早期甚至肿瘤发展到相到程度，常仅有轻微的及非特殊的症状，痒感、异物感、吞咽不适 声门上癌分化差，发展快，故肿瘤多在出现淋巴结转移时才出现警觉,喉痛常于肿瘤向深部浸润或出现较深溃疡时才出现，开始时间断性，随着肿瘤发展出现持续性并相同侧耳部放射 声嘶、呼吸困难、吞咽困难、咳嗽、痰中带血或咳血等常为声门上癌的晚期症状，因此中年人出现任何不适感都应重视,会厌癌常引起咳嗽或干咳，喉上神经受浸可引起唾液及饮食流入喉部而发生呛
3、咳。发声多无改变，及至肿瘤已进入晚期或浸及声带方出现声嘶，肿瘤发展可引起痛疼，或为放射性或为吞咽痛，表示有软骨炎或肿瘤已浸犯喉咽。肿瘤较大者可引起呼吸困难，这不仅是由于肿瘤使气道狭窄，也因炎性肿胀，特别是软骨膜炎伴有溃疡形成的缘故。,原发于会厌喉面或喉室的肿瘤，由于位置较深在，间接喉镜不易发现，纤维喉镜仔细检查可早期发现病变,2、声门癌,早期症状为声音改变初期声音易倦或声嘶，无其他不适常未受重视，多误诊为“感冒”“喉炎”，因此，凡40岁以上声嘶超过3周，经发声休息和一般治疗不改善者必须作喉镜检查，位于声带前部的微小肿瘤所引起的声嘶远较位于声带后端较大的肿瘤所引起者明显。,呼吸困难 声门裂是呼吸
4、道最狭窄的部位 声门癌发展到一定程度会影响声带的外展，使声带运动受限或固定，加上肿瘤堵塞可出现喉阻塞症状，由于肿瘤为逐渐增大，病人已渐适应，因此有时声门裂虽已很小，而病人并不感到明显的呼吸困难，但当肿瘤组织坏死、出血或感染时可出现严重的喉阻塞而需紧急处理。,晚期肿瘤向声门上区或声门下区发展，除严重的声嘶或失声外，尚可出现放射性耳痛、呼吸困难吞咽困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状，最后可因大出血或恶病质而死亡。,3、声门下癌,位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现 当肿瘤发展到相到程度时病人可出现刺激性咳嗽、咳血等 声门下区被堵塞，病人常感到呼吸困难 浸犯周围组织出现相应症状,4、
5、贯声门癌,原发于一侧喉室，肿瘤位置深在而隐蔽，喉镜检查不易发现肿瘤 病程长，发展慢。从首发声嘶到明确诊断大多需半年以上 广泛浸犯声门旁间隙为特点 癌在粘膜下浸润扩散，而粘膜相对完整 可经声门旁间隙向外浸犯甲状软骨翼板和外下方的环甲膜，向前经过前联合浸润甲状软骨，向后到梨状窝,五、诊断,早期诊断及时治疗是提高喉癌治愈率的关键，凡40岁以上声嘶或喉部不适超过3周，必须仔细检查喉部 间接喉镜、纤维喉镜、扪诊、x线等 活检是确诊的重要证据，但对于声门下表面光滑、淡红色新生物不可贸然活检,六、治疗,为治疗喉癌的主要手段，原则为在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能的保留或重建喉功能，以提高病人的生活质量,部分喉
6、切除术： 喉全切除术：,手术治疗,喉全切除功能重建： 颈淋巴结清扫术：,适应证: 声带癌1期 全身情况差 病变小于1cm的声门上癌 病变广泛，波及喉咽，可先放疗,放射治疗,术前放疗：通常在4周内照射，放疗结束后2-4周手术 术后放疗：通常在手术切口愈合后进行,喉癌的护理,术前准备：皮肤准备；术晨禁食水；术晨清洁灌肠、留置胃管、尿管；药物准备。 术后护理 (1)体位： (2)饮食：鼻饲全流食10-14天。 (3)护理观察：持续心电监护，密切观察血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度的变化。 注意观察伤口出血情况、局部有无红肿、分泌物及感染现象。,喉癌的护理,(4)负压引流：保持负压引流管固定通畅并计算每日
7、引流量。 (5)遵医嘱予静脉补液，注意保护血管。 (6)保持口腔清洁：予口腔护理2/日，口洁液漱口6/日。 (7)气管套管护理：及时清除套管内分泌物；定时更换气管垫；定时清洗消毒内套管；辅助气管内滴药、雾化吸入。,喉癌的护理,失语护理：帮助患者建立新的交流方式。出院后嘱患者尽快学会食管发音或学习应用人工喉发音。 出院病人指导：带管出院者须知；造瘘口的保护；定期门诊复查。,更换气管垫,返回,人工气道管理,（1）套管选择：为病人选择型号合适套管，尽量使用带有内套管的一次性套管，此类导管材料组织相容性好、固定稳固性好、适用于长期使用呼吸机者。 （2）内套管护理：内套管每天取出清洗消毒至少2次，防止痰
8、痂阻塞套管和细菌污染；清洗内套管前先洗净套管内分泌物；取内套管时注意固定好外套管底板，内套管环旋转到豁口处，再将内套管取出，不可用蛮力，以免一并带出外套管；内套管先用生理盐水彻底洗净，用含氯消毒剂浸泡30分钟；用生理盐水冲洗，空干即可放回外套管。,（3）气管切开伤口护理：经常检查伤口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5%碘伏消毒2次；气管套管的纱布垫保持清洁，每日更换至少2次；有污染、浸湿及时更换，观察气管垫渗出物的性质，切口分泌物异常随时做细菌培养，及早发现异常菌感染并对症处理；固定导管的系带要松紧适当，能容纳1指为宜，打死结。随时根据患者颈部肿胀、敷料厚度等及时调整，以防过紧造成局部皮肤损
9、伤，过松导管脱出；套管下纱布垫勿过厚；皮下气肿和颈部敷料过厚时严密观察呼吸，及时调整套管位置；更换系带、换垫、取放内套管要固定外套管。,（4）人工气道湿化管理 湿化方法：人工鼻的使用，微量泵控制持续气道湿化，套管口覆盖双层湿纱布，气管内滴药，氧气雾化吸入等。 湿化的重要性：有效气道湿化时保证呼吸道通畅、预防肺部感染的重要措施。气道湿化不足，粘稠的痰液更易积聚于支气管内，严重妨碍通气功能，使氧疗效减低，同时可导致吸入气体在肺内分布不匀，加重缺氧。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。,湿化液的选择：0.45%生理盐水对气道和肺组织损害小，是湿化气道较为理想的湿化液。生理盐水吸入后，支气
10、管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡、支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于痰液排出和气体交换。 0.45%生理盐水吸入后，在气道内在浓缩，接近生理盐水，对气道无刺激作用，利于痰液排出和气体交换。,用1%碳酸氢钠溶液进行气道冲洗是保证气道湿化和预防肺部感染较为可靠的措施。1%碳酸氢钠湿化气道可使气道暂时性呈高渗状态，吸收体内水分，使湿化液重量增加而沉积，易于刺激黏膜上皮内环状细胞分泌黏液，使痰量增加，从而帮助排痰，减少痰痂的形成，防止气道阻塞。真菌因其生态学特征易于在酸性环境下生长，碳酸氢钠溶液属碱性药物，对真菌有抑菌作用，可预防呼吸道霉菌感染,氧气雾化吸入 利用氧气雾化器将药物雾化成雾滴，
11、雾滴有较高的穿透性，可随患者的吸气达到终末支气管的肺泡，从而达到湿化和药物治疗的目的。雾化吸入每6 h 一次，20 min/次，以确保气道充分湿化，保护气道黏膜，达到稀释痰液预防上呼吸道炎症的目的。使用生理盐水湿纱布覆盖气管套管外口 用无菌生理盐水湿纱布23层覆盖在气管套管外口处，保持纱布潮湿。,吸痰护理,吸痰管的选用 粗细：据气管套管的内径大小选用，外径不超过气管套管内径1/2 材料：以硅胶为更佳。 吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭；堵塞气道。若过细则吸痰不畅。成人一般以1012号吸痰管，插入长度以超过套管长度2-3厘米为宜，以保证气道深部痰液的引流。 吸痰时机：
12、采用非定时即适时吸痰技术，教会病人有效咳嗽排痰，在病人有吸痰必要时再操作，吸痰选择在翻身叩背、有痰鸣、肺部有湿啰音时，以减少定时吸痰的并发症，如黏膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。,吸痰方法及注意事项,（1）吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。 （2）严格无菌技术操作，吸痰管一次性使用。 （3）吸痰是动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引。 （4）在吸引气管分泌物时，应鼓励病人有效的咳嗽以吸出深部分泌物，吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过1
13、5秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。,（ 5）吸痰时应掌握适宜的压力，负压过小痰液难以吸净，负压过大造成黏膜损伤。痰液稀薄时可用低负压吸引，负压一般在40-53.3Kpa。 （6）雾化吸入后行吸痰效果较好。即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。 （7）避免插入吸痰管过深吸痰，先吸净套管内分泌物，再将吸痰管插入超过套管内口2-3cm深度，掌握正确的吸痰方法。 （8）吸痰前、中、后给予吸氧。 （9）吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管
14、达一定深度再放开吸痰。 （10）吸痰时先吸气管套管内，后吸套管外的痰液，在口腔和气管内同时吸痰时，应遵循先气管后口腔的原则。,根据痰量性质吸引 （1）对于痰量少，色白稀薄，肺部听诊啰音少者，将吸痰管缓慢插入内套管内超过套管远端约23cm向上提拉时缓慢转动吸痰管。 （2）对于痰量较多，色黄，黏、稠、厚，肺部听诊啰音多者，遇有较稠厚的黏液分泌物时宜稍停留防止将痰液推下。 （3）对于痰液非常黏稠，甚至如糊状或糊胶状，极难咳出者或昏迷患者，在给氧的同时，将湿化液35ml以注射器乳头沿套管壁滴入，患者即会有力咳嗽，有时痰液呈喷射状自气管套管口咳出，此时用吸痰管在气管套管口吸去痰液，如此反复进行直到咳出痰液较清时结束。,谢谢大家！,
