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1、,骨肿瘤,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 李松军 医学硕士,骨肿瘤概论,概 论-定义,骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤。 1发生在骨内。 2起源于骨各种组织成分。,概 论 -分类,基于细胞来源，分为以下三种。 原发性。 继发性。 转移性。,概 论 -分类,原发性肿瘤根据肿瘤组织的形态、肿瘤细胞的分化类型，以及细胞间物质的类型，把骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三类。,良性骨肿瘤易根治，预后良好。 恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高。 瘤样病变，无肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为具有肿瘤的破坏性，较局限，易根治。,概 论-发病情况,男性比女性稍多。 原发性良性肿瘤
2、比恶性多见。 良性肿瘤中以骨软骨瘤、软骨瘤多见。 恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见。,发病年龄： 骨肉瘤多发生于儿童和青少年。 骨巨细胞瘤主要发生于成人。 肿瘤多见于长骨的干骺端生长活跃的部位。,恶性骨肿瘤的特点,(1)疼痛：关节附近固定性、持续性及渐进性的疼痛为恶性骨肿瘤最早出现的症状，夜间痛比较明显。 （2）肿块：增大迅速，伴皮肤发热，浅静脉怒张，肿块边界不清。 （3）全身情况：有发热、食欲减退、消瘦等。 （4）病理性骨折：多见。,（5）局部压迫症状：生长迅速压迫周围神经、血管出现症状。 （6）实验室检查：碱性磷酸酶升高多见于骨肉瘤。 （7）X线表现：边界毛糙不清,骨皮质残缺不全；
3、肿瘤突破骨皮质及骨膜在软组织内形成肿块；破坏区可见形态数量不一、分布紊乱及轮廓模糊的瘤骨或钙化征象；常见骨膜反应增生。 （8）转移：常可形成转移瘤病灶。,概 论-诊断,（1）骨肿瘤诊断临床、影 像和病理“三结合”。 （2）骨肿瘤的典型X线表现。 （3）肿瘤的相关抗原检测。,概 论-影像学检查,是骨肿瘤诊断过程中最重要的手段之一。能反映骨与软组织的基本病变。骨肿瘤在x-ray中的表现有溶骨型破坏、成骨型破坏或两者兼而有之。,界限清楚，密度均匀。生长缓慢，多为外生性生长，膨胀性生长导致皮质变薄。,良型骨肿瘤的x-ray表现,恶性骨肿瘤的x-ray表现,生长迅速，病灶部规则，密度不均，界限不清。在骨
4、破坏区有不规则虫噬样改变或筛孔样改变。骨皮质外多有Codman三角。或“葱皮样”改变。或“日光射线”现象。,病理情况下骨膜内层的成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生而显影。,恶性骨肿瘤骨膜反应,恶性骨肿瘤“葱皮”现象,骨膜掀起是阶段性的，板层状骨沉积. 多见尤文氏肉瘤(Ewings sarcoma),恶性骨肿瘤Codman三角,恶性骨肿瘤累及骨膜及骨外软组织，刺激骨膜成骨，肿瘤继而破坏骨膜所形成的骨质，其边缘残存骨质呈三角型高密度病灶，称Codman三角,又称骨膜三角。是恶性骨肿瘤的重要征象。,在Codman三角形成时骨膜返向皮质的血管受到牵拉而垂直于骨皮质的分布，在垂直小血管周围由于血运丰富而致
5、形成新生骨较多。于是出现这些反应性骨小梁呈放射状与骨表面垂直分布。在X线片上即表现为日光放射状阴影。,恶性骨肿瘤日光射线症,CT除反映骨组织情况外，尚可从横截面上显示骨肿瘤与肌肉、神经、血管的关系。,计算机断层摄影（CT）,核磁共振能清晰显示骨外组织受累的情况。,磁共振成像（MRI）,放射性核素骨显像（ECT）,可以较早提示骨肿瘤的转移。还能早期发现可疑的骨转移灶。,可以显示骨肿瘤的血供情况，以利于选择性血管栓塞和注入化疗药物,数字减影血管造影（DSA,概 论-生化测定,血钙：骨破坏迅速,提示溶骨转移。 AKP：反映成骨活动,OS。 ACP:酸性磷酸酶：提示转移癌来自前列腺。 Bence-Jo
6、nes:尿本-周氏蛋白：提示浆细胞骨髓瘤。,概 论-病理检查,最后确定诊断骨肿瘤的唯一可靠的检查。 切开活检： 切取式和切除式两种。 穿刺活检：方法简单，血肿出现少，准确性略差。,包括电子显微镜技术、免疫组织化学技术、流式细胞学技术、荧光标记细胞核技术等。,现代生物检测技术,概 论-外科分期,外科分级（G） G。良性分化良好,x线表现边界清楚或穿破囊壁轻度向软组织侵蚀，临床示包囊完整，无跳跃或卫星病灶，无远处转移。G1低度恶性中度分化和中度细胞异形性，临床示瘤体生长缓慢，x线示缓慢侵袭，可向囊处生长，有游离的卫星灶，无跳跃转移，偶有远处转移。,G2高度恶性分化极差，肿瘤常侵入微血管并可伴有退变
7、坏死，反应带中新生血管和炎性浸润明显，x线提示为侵袭性破坏，临床表现则肿瘤生长迅速，患者症状明显，常伴有跳跃或局部及远处转移,外科区域（territory, T）指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。T0：囊内T1：囊外、间室内T2：囊外、间室外,概 论-外科分期,纤维肉瘤,区域性或远处转移 （metastasis, M）M0：无转移M1：转 移,概 论-外科分期,概 论-治疗,骨肿瘤的治疗应以外科分期为指导。 手术治疗应按外科分期来选择手术界限和方法，尽量达到既切除肿瘤，又可保全肢体。,概 论-治疗,骨肿瘤外科治疗的现代概念。 手术以外科分期为指导，扩大手术根治性切除范围，尽量保存健康组织重
8、建功能；,对恶性肿瘤辅以综合治疗，以减少复发和远隔转移率，从而达到延长生存率的保肢方法。,明确诊断 良性：手术治疗，慎用放疗。 恶性：手术为主的综合治疗:放射治疗、化学治疗及介入治疗。 病理性骨折：现主张手术治疗。,概 论-治疗,良性肿瘤,是隆突于骨面的肿瘤 好发部位：颅骨、下颌骨 X线：致密的象牙样骨性肿块 鉴别诊断： 骨软骨瘤 骨疣 治疗：G0T0M0。小而无症状者可不予治疗；症状明显或影响外观者可行切除术。,骨 瘤（osteoma）,骨样骨瘤（osteoid osteoma）,较少见 病因不明。 好发年龄：儿童和青少年。 好发部位：下肢长骨。 疼痛为主要症状，持续加重，用阿斯匹林可以止痛
9、，重要诊断依据。 X片示有一个圆形或卵圆的病巢，被反应骨包围。直径: 1cm。 治疗：G0T0M0。一旦确诊，应手术治疗。,胫骨骨样骨瘤,骨软骨瘤Osteochondroma,又称骨疣 好发年龄：年轻人 好发部位：干骺端 病理： 结构：包括正常骨，上有正常软骨帽 恶变：单纯性：1% 多发性：1% 治疗：G0T0M0无症状的可不作处理，若瘤体大，有压迫症状，应手术切除。,股骨单发骨软骨瘤正位,股骨单发骨软骨瘤侧位,骨软骨瘤 图示,股骨骨软骨瘤,软骨瘤Chondroma,透明软骨为主要病变的良性肿瘤。 好发于手和足的管状骨，以无痛肿胀居多； 位于骨干中心者称内生软骨瘤，较多见； 偏心向外突出者称骨
10、膜下软骨瘤，较少见； 多发性软骨瘤，易恶变多形成软骨肉瘤。,病理 内有正常的软骨细胞团 细胞分化慢 骨呈吹气状 恶变: 偶发 软骨瘤X线表现 髓腔内有椭圆的透亮，呈溶骨破坏，皮质变薄无膨胀，溶骨区内有间隙或点状钙化。 治疗 属G0T0M0，手术治疗为主。采用刮除植骨术，预后好。,软骨瘤Chondroma,多发软骨瘤,软骨瘤Chondroma,软骨瘤恶变：钙化点和絮状斑片,恶 变,骨巨细胞瘤,Giant Cell Tumor of Bone,骨巨细胞瘤定义,起源于松质骨的溶骨性肿瘤潜在恶性 。GCT很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞，是一种潜在恶性或介于良、恶性之间的溶骨性肿瘤。镜下主要由基质细
11、胞和多核巨细胞组成。 多见：年轻人。,骨巨细胞瘤病理,主要细胞：巨细胞（破骨细胞）、基质细胞 分级： 级：基质细胞正常，有大量巨细胞 级：基质细胞较多，巨细胞数量减少 级：以基质细胞为主，巨细胞数量很少,骨巨细胞瘤,疼痛、肿胀或兼有。 有压乒乓球感觉 病理性骨折：首发。 如侵及关节软骨，则影响关节功能。年龄：20-40岁 （长骨）骨端，偏心存在，膨胀性溶骨破坏，其内可有间隔，少见骨膜反应；如骨皮质破坏，可见软组织肿块。,胫骨骨巨细胞瘤正侧位X线片,胫骨骨巨细胞瘤CT,骨巨细胞瘤 治疗,G0T0M0-1；手术方法多，容易复发。 1切刮、灭活、植骨或骨水泥填充，复发问题。,骨巨细胞瘤 治疗,2 复
12、发应做切除或节段截除术灭活再植、广泛切除、大块骨或假体置换。,铰链式人工膝关节置换术,原发性恶性肿瘤,原发性恶性肿瘤,骨 肉 瘤,骨 肉 瘤Osteosarcoma,骨 肉 瘤,起源：原始分化不良的细胞，恶性程度高，是恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织。 常见部位：骨骺生长最活跃的部位如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。 病理： 生长迅速 溶骨：病理性骨折 Codman三角,股骨成骨性骨肉瘤,骨 肉 瘤 临床表现,疼痛，多为持续性，渐加剧，夜间尤重。肿瘤表面皮温增高，静脉怒张。关节功能受限。 可伴有恶病质。溶骨性骨肉瘤可导致病理性骨折。 早期即可入血而致肺M；临床上多种亚型存在。,长骨干骺端溶骨
13、性或/和成骨性骨破坏，溶骨明显可致病理性骨折。,骨 肉 瘤 影像,骨 肉 瘤骨膜反应,骨膜反应可见Codman三角或呈“日光射线”现象。,Codman三角,骨 肉 瘤骨膜反应,属G2T1-2M0；手术为主的综合治疗。 传统：手术，化疗。20%。 现代：化疗，手术，化疗。70%。 肺M：手术切除转移灶（6个月）。,骨 肉 瘤治疗,软骨肉瘤,发生于软骨细胞的恶性骨肿瘤，原发或继发（骨软骨瘤） 好发部位：长骨 好发年龄：30岁 临床表现： 生长缓慢 轻痛 病灶为密度减低阴影，内有钙化斑点或絮状斑片。 治疗：G2T1-2M0 手术：治愈率35% 。 放疗：不敏感。 预后比骨肉瘤好。,胫骨软骨肉瘤,骨纤
14、维肉瘤,起源于非成骨性纤维结缔组织的恶性骨肿瘤。较少见。 好发部位：四肢长骨干骺端或骨干，以股骨多见。 临床表现 疼痛和肿胀为主要症状。 溶骨性骨破坏，少有骨膜反应。 治疗：G2T1-2M0 手术治疗，预后良好。,肱骨纤维肉瘤,源于骨髓的间充质细胞。 好发年龄：儿童。 好发部位：股骨、胫骨、腓骨、髂骨、肩胛骨等。 生长迅速的恶性肿瘤 板层状或“葱皮状”的反应 转移：肺部、骨,尤文氏肉瘤 （Ewing sarcoma）,腓骨尤文肉瘤,尤文氏肉瘤临床表现 （Ewing sarcoma）,全身微热 白细胞增多 血沉升高 局部 进行性疼痛 肿块有压痛 鉴别诊断 1骨髓炎。2嗜酸性肉芽肿。 治疗： G2
15、T1-2M0 放疗加化疗和手术的综合治疗。放疗敏感 。,非霍奇金淋巴瘤,亦称网状细胞肉瘤，不多见。 好发年龄：4060岁。 临表：疼痛和肿块为主要表现，常发生病理性骨折。 X-ray表现：广泛不规则溶骨，呈“溶冰”样，骨膜反应少见。 治疗：放疗和化疗为首选，手术为辅。预后较好。,骨 髓 瘤,起源于造血组织，以浆细胞为主。 多发性骨髓瘤。 多发于40岁以上。 部位：脊椎、肋骨、颅骨、胸骨。,背痛为首发症状，伴有贫血和恶病质 X线为多个溶骨性破坏和广泛骨质疏松 骨穿找到大量异常浆细胞可确诊。 尿Bence-Jones蛋白阳性。血清蛋白高，A/G倒置。蛋白电泳异常。,骨 髓 瘤,以化疗和放疗为主。 脊柱骨折引起脊髓压迫者，可做椎板减压；病理性骨折时可做内固定。 预后差。,骨 髓 瘤 的 治 疗,转移性骨肿瘤,Metastasis of Bone,转移性骨肿瘤定义,原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统转移至骨骼，并继发生长，形成子瘤。,转移性骨肿瘤,骨转移在骨恶性肿瘤中占很大比例。 多见：成年人，尤为老年人。 原发病灶： 乳腺癌。 前列腺、肺、肾。 骨转移灶： 多为溶骨性破坏。 成骨性：前列腺癌。 溶骨和成骨混合：乳腺癌、胃肠道癌。,
