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1、甲亢性心脏病,查房种类：临床个案病例查房 查房内容：甲亢性心脏病 查房目的：学习甲亢性心脏病患者的护理六月份护理查房 陈小玲,基本资料,患者，男，71岁，患者主诉易饥、多食、心悸、胸闷20余年，加重伴咳嗽咳痰1月，恶心、呕吐10余天。 入院诊断: 1.甲状腺功能亢进症:毒性结节性甲状腺肿甲亢性心脏病心房颤动(心房纤颤)心脏扩大 心功能IV级 2.社区获得性肺炎 3.全血细胞减少查因甲亢？ 血液系统疾病？ 4.营养不良症 5.肝功能受损查因 甲亢？ 药源性？ 6.胸腔积液 7.腹腔积液,既往史：既往有“胃炎”病史，间断予以“奥美拉唑”抑酸护胃治疗，一月余前出现恶心、呕吐、吞咽困难，偶有反酸；否认
2、肝炎、结核、疟疾病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于湖南祁阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、酗酒史，否认毒物接触史 婚姻生育史:适龄结婚生育，爱人及子女体健。 家族史：其子患有甲亢，无特殊病史可询。,体格检查,体温：36.5，脉搏：64次/分，呼吸：24次/分，血压：110/72mmHg，身高：168cm，体重41kg，BMI14.5kg/m2。发育正常，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，急性重病容。全身皮肤粘膜未见黄染，双侧颈前、腋窝可触及散2mm*2mm大小淋巴结，质软，边缘清楚，活动度可，无压痛。甲状腺II度肿
3、大，质地中等，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，胸骨上窝及肋间隙凹陷，双侧呼吸动度对称，语颤正常，呼吸稍促，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，左肺闻及中量中细湿啰音，双肺可闻及少量哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第六肋间左锁骨中线内0.5cm处，可触及细震颤，心界扩大，心率96次分，房颤律，脉搏短促，心音增强，呈抬举样搏动，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。,辅助检查,（2014-03，外院）心电图示：房颤，ST-T段改变 （2014-03，外院）胸部CT：1.慢支并肺部感染2.心脏增大 （2014-04，外院）上消化道造影：未见明显异常。 （2014-04，外院）腹
4、部B超：正常。 （2014-04，外院）上腹部CT：右侧胸腔积液及腹腔少量积液。 （2014-04，外院）甲状腺功能：FT3：11.11pmol/L，FT4:47.71pmol/L，TSH：0.005uIU/ml，TG-A：482.7IU/ml，TPO-A：1206IU/ml。 （2014-05，外院）血常规：WBC2.12109/L，RBC3.11012/L，HBG91g/L，PLT67109/L。 （2014-05，外院）胃镜：胃炎（未见报告单）。 （2014-05，外院）肝功能：总胆红素：26.6mmol/L，直接胆红素：18.2mmol/L。,治疗经过,予以内科护理常规，I级护理，低碘
5、饮食，监测血压，告病重，吸氧。 完善常规检查：三大常规、肝、肾功能、血脂、心肌酶学、PRO-BNP、肌钙蛋白、血气、CRP、ESR、机体贫血标志、D-II聚体、凝血功能、心脏彩超胸片、腹部B超等。 暂予以头孢地嗪 1g ivgtt Q12h”抗感染、“利可君、地榆升白片”升白细胞、“螺内酯片、呋塞米片”利尿及护胃、护心、止咳等对症支持治疗。 5月27号：患者休息时仍有心悸、气促、胸闷等不适，现患者白细胞低，今加用“西地兰 0.2mg iv”强心，减慢心率。 5月30号：患者予以“利可君、地榆升白片”治疗,4天后复查血常规示中性粒细胞数量较前下降，今予以“重组人粒细胞刺激因子 100ug ih”
6、升白细胞治疗,治疗经过,6月1号：患者家属诉患者自行洗澡时意外摔伤致右侧额部头皮挫裂出血，出血量约40ml，伴头痛，无头昏、呕吐、四肢抽搐、大小便失禁，精神差。患者意外摔伤致右侧额部头皮挫裂出血，考虑右侧额部头皮挫裂伤，予以局部压迫止血，请神经外科会诊行清创缝合术，完善头颅CT检查，明确有无颅内出血。 6月3号：患者最高体温38.9，予以美林18ml口服后，体温正常。复查血常规:白细胞6.87109/L、红细胞3.151012/L、血红蛋白87.00g/L、血小板55.00109/L。患者目前白细胞上升，予以甲巯咪唑 10mg tid控制甲亢，监测血常规；患者头孢地嗪已用8天，患者仍有咳嗽咳痰
7、，今改用哌拉西林他唑巴坦钠 2.25g Q8h抗感染 6月5号：患者出现粉红色泡沫痰，考虑与心衰有关，但不排除肺部疾病可能，今复查肺部CT；今予以头部伤口换药，治疗上继续予以抗感染、营养支持、维持电解质平衡等对症支持治疗。,治疗经过,6月6号：检查结果回报：1、右肺多个结节影，考虑炎性结节可能；2、双肺下叶感染；3、心脏增大；4、双侧胸腔少量积液。文芳主任医师看完病人后认为：患者出现咯血，结合肺部CT，考虑感染所致可能性大，但患者目前抵抗力差、消瘦，不排除结核可能，适时完善痰培养+药敏及痰找结核杆菌，并请呼吸内科协助诊疗,护理诊断与问题,1.活动无耐力 :与甲亢性心脏病有关 2.气体交换受损：
8、与肺循环淤血导致肺有效循环血流减少、肺顺应 性降低等有关 3.营养失调:低于机体需要量与甲亢时基础代谢率显著增高、胃炎所致的食纳差有关 4.有皮肤完整性受损的危险 :与患者消瘦及长期卧床有关 5.潜在并发症:甲状腺危象，心源性猝死 6.知识缺乏: 缺乏有关甲亢疾病的相关知识,护理计划与评价,活动无耐力 与甲亢性心脏病有关 预期目标 患者活动时无明显不适 护理措施 1.保持环境安静，避免嘈杂，患者活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，一旦出现不适，如头晕、疲乏、脉搏增快、出冷汗等，应立即停止活动，妥善安排各种护理及治疗，使病人有充分时间休息。2.治疗上予以西地兰0.4mg 静推强心以及低流量吸氧3
9、.病人及家属说明补充营养的重要性，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食 护理评价:患者心悸、气促、精神均较前有所好转,护理计划与评价,气体交换受损：与肺循环淤血导致肺有效循环血流减少、肺部感染有关 预期目标:呼吸困难消失，能进行有效的活动 护理措施： 1.取半卧位，床头抬高3045度。 2.及时评估患者的肺部体征、呼吸形态、呼吸音、氧合情况。 3.保持呼吸道通畅，做好气道湿化、及时清除气道分泌物。 4.遵医嘱给药，纠正心力衰竭、心源性休克，以改善肺顺应性。 5.病情许可时，指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳 嗽。护理评价:患者住院期间，呼吸平稳，肺部感染得到有效控制,护理计划与评价
10、,营养失调:低于机体需要量与甲亢时基础代谢率显著增高、胃炎引起的纳差、呕吐等有关 预期目标:保证患者摄入足够的热量，营养，患者体重有所增加。 护理措施:1.补充足够的热量和营养，给予高热量，高蛋白，高维生素及矿物质饮食以纠正本病的消耗。2.创造良好的进餐环境。3.在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查 护理评价:患者营养状况有所改善,护理计划与评价,有皮肤完整性受损的危险 与患者消瘦并长期卧床有关 预期目标：患者住院期间未发生皮肤破损及压疮 护理措施： 1、定期协助患者翻身，翻身时应注意不要拖拉患者，应将其身体抬离床面，并观察患者有无水肿、发红。长期卧床者，床头抬高不超过30，侧卧时以3
11、0-45 为宜。 2、患者大小便后，应立即用温水及时清洗会阴和臀部，以减少尿液对皮肤的刺激 3、保持床单、被服的清洁、干燥、平整、定期更换 4、班班交接皮肤，并在护理记录单上记录。 护理评价：患者在院期间皮肤完好,护理计划与评价,潜在并发症 甲状腺危象 预期目标 患者在住院期间不发生甲状腺危象 护理措施 1.避免诱因 指导病人自我心理调整，避免感染，严重精神刺激，创伤等诱发因素 2.病情监测，观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化，如原有甲亢症状加重，并出现发热（T39) 严重乏力、烦躁、多汗、心悸，心率达140次/分等应警惕甲亢危象的发生，并及时报告医生，采取相应的急救措施。 护理评价 患者在
12、住院期间未发生甲状腺危象,护理计划与评价,潜在并发症 心源性猝死 预期目标 患者在住院期间不发生心源性猝死 护理措施 1.遵医嘱予以吸氧，强心，利尿治疗2.嘱其卧床休息3.密切观察其生命体征4. 控制钠盐的摄入量 护理评价:患者在住院期间未发生心源性猝死,护理计划与评价,知识缺乏 预期目标：患者掌握疾病的基本知识 护理措施：向患者及家属讲解疾病相关知识，发宣传手册，病室设宣传栏，对患者及家属行饮食指导，避免进食辛辣等对胃有刺激的半流或软食。 护理评价：患者大致掌握疾病的基本知识。,健康宣教,知识宣教 教会病人有关甲亢的疾病知识和眼睛的保护方法使病人学会自我护理饮食指导 给予高热量.高维生素.高
13、蛋白.富含磷的饮食 用药指导:用药时间一般为1年半-2年，疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，定期复诊观察其治疗个副作用。其主要的副作用为粒细胞减少，如白细胞低于3 10/L则应考虑停药，试用升白细胞药如复合维生素B、鲨肝醇、利血生等，若伴有发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须立即停药并进行对症处理。故用药期间，初始宜每周复查一次血象，以后每24周复查一次。 心理护理：指导病人使用自我调节的方法，保持最佳状态，鼓励其面对现实，增强战胜疾病的信心。 预防甲状腺危象：嘱患者避免甲亢危象的诱因，如感染，劳累，精神创伤等，加强自我心理调节，保持心情愉快，按时服药。,讨论：,姜毅辉补充一个护理诊
14、断： 组织灌注量不足：与心房颤动、心力衰竭导致有效循环血量减少等有关 预期目标:患者在住院期间发生组织灌注无效时能得到及时的处理 护理措施： 1.绝对卧床休息，限制探视，保持病室安静，以保证病人得到充 分的休息，减轻心脏负担。 2、严密观察患者生命体征，尤其是血压、心率、心律，有创血压 监测，如有异常及时汇报医生。3.观察患者神志、皮肤温度湿度、每小时尿量等组织灌注情况。 4.记24小时出入量，如有异常及时汇报医生,讨论：,杨利：该患者病情危重，心脏扩大，心功能非常差，病人及家属都很很担心预后。所以在护理方面，护士应与家属多沟通，耐心解释病情，认真和坦诚地回答病人提出的有关疾病诊断、进展、治疗、预后和护理方面的问题，给予病人足够的关心、鼓励和照顾，获得心理支持，帮助其克服焦虑、悲哀、恐惧心理，增强康复的信心。 刘兰花：病人姐妹之间关系不好，责任护士应该多与家属沟通，当班护士如果发现家属在病房吵架，及时予以制止，以免影响患者病情。,护士长总结：,1、今天的查房陈小玲还是查阅了一些相关的资料，并且及时完成。 2、通过今天的查房，相信大家对甲亢性心脏病的护理有一个大致的了解。 3、刘兰花说得很好，当班护士应该关注整个病房的动态，维持病房安静。 4、以后每次查房我会提前选择病人，然后希望大家积极查阅资料，查房期间希望大家踊跃发言。,谢谢,
