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1、手足口病重症救治,山东省立医院儿科神经科 孙文秀,概述,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。 2010年，卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010年版），指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。 2011年，卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），作为手足口病诊疗指南（2010版）的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。,概述,手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病， 学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病
2、率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 普通病例表现 重型病例表现,临床表现普通病例表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或
3、仅表现为斑丘疹。,口部症状,临床表现-重症病例表现,少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹
4、、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,双眼上翻,重症病例辅助检查特点,血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高 血生化检查：可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖、乳酸水平升高 血气分析：动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒 脑脊液检查：压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多 病原学检查：EV71阳性 胸X线检查：双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波
5、 心电图：窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变,呼吸困难4H 呼吸困难12H,临床分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： (1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,肠道病毒71型（EV71）感染临床分期,第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘
6、疹、小疱疹）。 第2期（神经系统受累期）：多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时发现并正确治疗，是降低病死率的关键。,肠道病毒71型（EV71）感染临床分期,第4期（心肺功能衰竭期）：病情发展出现心肺
7、功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。表现为心动过速,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等严重脑功能衰竭表现。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第5期（恢复期）：病情逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,手足口病（EV71）重症病例早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 1.持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。 2.神经系统表
8、现：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等 3.呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分，需警惕神经源性肺水肿。 4.循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分）、血压升高（ 118/82mmHg）、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 5.外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。 6.血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等。,手足口病诊断标准,（一）临床诊断病例
9、。 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 （二）确诊病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,手足口病诊断标准,(三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴
10、发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。 精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐； 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍； 无力或急性弛缓性麻痹； 惊厥 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,手足口病鉴别诊断,1、其他出疹性疾病鉴别：如丘疹性荨麻疹、水痘等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。 2、其他病毒所致脑炎或脑膜炎 3、脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）
11、时需与脊髓灰质炎鉴别。 4、肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 5、暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与之鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克等表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中
12、丙类传染病要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。,手足口病治疗要点,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。 第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。家长细心观察重症病例的早期表现，一旦出现立即就诊。 第2期：降低颅内高压；适当控制液体入量；酌情应用丙种球蛋白。及时发现可能发展为危重型的高危因素，尤其是3
13、岁以内、病程5天以内的病例。 第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。 第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。 第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；,手足口病治疗,普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗
14、。,手足口病重症病例治疗,1.神经系统受累治疗：出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。 （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。必要时加用呋噻米。 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g
15、）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊、纠正电解质紊乱。 （5）严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,手足口病重症病例治疗,2.呼吸、循环衰竭治疗。 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时
16、调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管（禁止压迫膀胱排尿）。 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 （10）继发感染时给予抗生素治疗。,治疗措施,一、
17、一般治疗：隔离避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。 二、液体疗法：EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）等指导补液。,
