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1、1,心房颤动及相关心电图 南昌大学第二附属医院,2,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害 第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制 第三节：房 颤 的 危 害 第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类 第五节：房 颤 的 药 物 治 疗 第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗 第七节：房 颤 伴二 度 AVB 诊 断 问 题 第八节：房 颤 伴室 内 差 传 及 室 性 早 搏 的 鉴别 第九节: 预 激 综 合 征 伴 房 颤 的 心 电 图,房颤 廿一世纪的挑战！,3,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性
2、早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。,4,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,房颤患者人群：约5,000,000发病率： 720,000/年近年来发病率正急剧上升,5,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,随年龄增长而明显升高0.5% (5059岁)5% ( 65 岁)8.8% (8089岁)男性多于女性,房 颤： Arrhythmia of Grandfathers,6,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,死亡率： 房颤患者的死亡率是常人的 2 倍！,7,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤 - 临床的隐形杀手！很多房颤患者是无症状
3、的，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性,8,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤 - 临床的隐形杀手！ 栓塞性中风： 5% / 年 85% 的周围血栓栓塞与房颤有关 80 岁的中风，36% 与房颤有关 超过常人 517 倍的危险性 第一年出现的危险性最大房颤是进行性疾病而非良性,9,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤 - 沉重的医疗负担！,0 200 400 600 800 1000,Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319,心脏停搏 室颤 室速 房颤 房扑 交界性心律失
4、常 早搏 病窦 传导系统疾病 未明病因,10,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因：,心血管系统病变 (风湿性) 心瓣膜疾病 高血压性心脏病 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) 窦房结疾病 非心原性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡 “孤立性”房颤 青年患者 30%,11,绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高,12,7、病态窦房结综合征 8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术
5、后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤,13,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因： 心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期 (ERP) 较心室短，且频率自适应性不稳定,14,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因： 心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋 - 心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋 - ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部,15
6、,第三节：房 颤 的 危 害,丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%) 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性,16,栓塞 心内膜损伤 血流缓慢 高凝状态,房颤时血栓发生率,第三节：房 颤 的 危 害,17,房颤患者中风发生率明显提高,栓塞,第三节：房 颤 的 危 害,18,对心功能的影响房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病,第三节：房 颤 的 危 害,19,影响窦房结和房室结功能 房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持续二年者发生率 50% AVN 功能也明
7、显受累 房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降,第三节：房 颤 的 危 害,20,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速 由快速性房性心律失常诱发,第三节：房 颤 的 危 害,21,影响生活质量,第三节：房 颤 的 危 害,22,死亡率增加 2 倍于对照组！,第三节：房 颤 的 危 害,23,很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,临床症状,24,房 颤 症 状 的 起 因,心悸 呼吸急促 疲劳 脑
8、部症状 胸痛 血栓形成,过快的心率 不规则心率 心房充盈丢失,Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 1997 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状, CO,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,25,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,ECG 表现 QRS 波群前P波缺失 出现
9、形状大小各异的颤动波 (f 波) 由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则 QRS 波群形态各异,26,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,房 颤,健 康 心 脏,27,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类 按 f 振幅： 粗颤 (f 波 0.1 mv)细颤 (f 波 130 bpm极速房颤 HR 180 bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险,28,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类 按发生时间： 阵发性(Paroxysmal)： 自行转复持续性(Persistent)：能被药物、电复律等转复永久性(Permanent
10、)：不能被转复,29,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类 按持续时间： 短阵性房颤： 1 year,30,根据持续时间分为：1、阵发性房颤 持续时间1周 3、永久性房颤 指用各种治疗手段均不能终止的房颤,31,32,根据持续f波粗细分为：1、粗波型房颤 f波振幅0.1mV。多在0.3mV左右。多见于新近发生或风心病、甲状腺机能亢进者2、细波型房颤 f波振幅0.1mV。多见于病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如冠心病者,33,心室率194次/分 极速型,34,第五节：房 颤 的 药 物 治 疗,用于维持窦性节律的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应 索他洛尔 35m
11、g/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速，慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快胃肠道不适 普罗帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室结传导加快 双异丙吡胺 400750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭，青光眼，尿潴留，口干 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,35,第五节：房 颤 的 药 物 治 疗,用于心室率控制的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应 地尔硫卓 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰美托洛尔 25100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘心动过缓 维拉
12、帕米 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰 西地兰 400750mg 洋地黄中毒，传导阻滞， 心动过缓，胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,36,第五节：房 颤 的 药 物 治 疗,药物治疗房颤的优、劣势比较,优 势部分患者，特别是开始时有较高的疗效( 120ms,40,第七节、房颤伴二度房室传导阻（AVB） 的诊断问题,心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个 十分敏感又十分重要的问题。说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同 的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的 判断及指导治疗有着十分重要的意义。,41,（一
13、）生理性传导阻滞,是指当心脏激动因遇到生理不应期而引起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传导阻滞的表现。,42,1、生理性二度AVB主要表现为一过性、间歇性二度一型AVB，偶可为二度二型AVB。常发生在夜间、休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、使用阿托品后AVB消失。说明是迷走神经张力增加的结果。,43,2、阵发性生理性三度AVB主要表现为干扰性房室分离。此时房率小于室率,44,（二）病理性AVB,见于急性下壁或前壁缺血性心脏病或心肌梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传导系统所致。二度一型常为一过性，预后较好。二度
14、二型持续存在易发展为高度或三度AVB，预后差。,45,应当指出窦性心律时的二度AVB的相关概念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。房颤因快速的f波代替了窦性P波。因此不存在P与QRS之间直观的关系，使房颤时AVB的诊断变得复杂；,46,房颤伴一度AVB：心电图无法诊断 房颤伴三度AVB：心电图易诊断。当QRS节律变为缓慢而规整时即可诊断。 房颤伴二度AVB的诊断存在着争论。不少 文献提出下列诊断标准：,47, f波数目与下传的QRS波的比例于10:1且3次以上 平均心率50次/分 长R-R间歇1.5秒,且出现3次以上 交界性或室性逸搏出现3次以上符合一条就可诊断,符合的条件愈多可 靠性愈大,48,有学者提出出现下列情况之一,提示房 颤合并二度AVB: 窦性心律时持续性二度AVB,发生房颤时心室率50次/分 出现频发2.5秒的R-R长间歇 房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律或室性逸搏心律,49,北京大学人民医院心脏电生理室常分成三种有同临床情况而分别考虑:、房颤伴重度二度AVB 心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏或交界性逸搏的QRS波占记录QRS波总数的50%以上,50,男性60岁。房颤、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室传导阻滞,
