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1、小儿血尿的诊断 与鉴别诊断,广西医科大学第一附属医院儿科覃远汉,2018/9/27,1,正常人尿中红细胞仅为02个/高倍视野 血尿是指尿液中红细胞数超过正常,是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，可分为: 镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多 肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样,2018/9/27,2,血尿的定义,取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检 判定标准：尿沉渣显微镜检查，离心尿中RBC3个/HP，或尿沉渣红细胞计数8106/L(8000个/ml)，三次以上。,2018/9/27,3,镜下血尿,当尿红细胞2
2、.5109/L(1000ml尿中含0.5ml血液) 肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关 中性或弱碱性尿鲜红色或洗肉水样 酸性尿浓茶样或烟灰水样,2018/9/27,4,肉眼血尿,2018/9/27,5,血尿的颜色,尿分析时，尿液必须新鲜（2h之内），未加防腐剂或药物，未经离心沉淀血尿检测原理：利用血红蛋白中的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析,2018/9/27,6,尿潜血阳性 血尿,尿潜血阳性 血尿,假阴性：服用大量维生素C假阳性：游离血红蛋白、肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶等,2018/9/27,7,发 病 机 制,1致病因素的直接损害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾
3、病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石、肿瘤引起的溃疡和浸润。,2018/9/27,9,2免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。,2018/9/27,10,发 病 机 制,3肾小球缺血缺氧 因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。,2018/9/27,11,发 病 机 制,4凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。,2018/9/27,12,发 病 机 制,5肾小球毛细血管腔内压增高 各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。,2018/9/27,13,发 病 机
4、 制,确定真性血尿 判断血尿来源 结合临床资料分析原因,2018/9/27,14,诊断步骤,非肾小球性血尿,肾小球性血尿,以下为假性血尿： 摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄利福平苯妥因钠等也可引起红色尿 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿,2018/9/27,15,确定真性血尿,以下为假性血尿： 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色 以上尿检查均无红细胞可资鉴别 血便或月经血污染,2018/9/27,16,确定真性血尿,肉眼观察暗红色或洗肉水样血尿多来源于肾实质，鲜红色或带有血凝块多来自下泌尿道，血块或混合粘膜样物质多来自膀胱，滴血多来自尿道。,2018/9/27,17
5、,判断血尿来源,2018/9/27,18,判断血尿来源,尿三杯试验 初段血尿:前尿道疾病 终末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊 全程血尿:膀胱颈以上部位,2018/9/27,19,尿红细胞形态检查（RBC变形的机制）,红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压损伤 红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响,2018/9/27,20,尿红细胞形态,均一型,多形型,均一型,均一型,2018/9/27,21,尿红细胞形态,多种形态,2018/9/27,22,肾小球性血尿, 尿沉渣红细胞形态为多形型，异形红细胞为主(相差显微镜下30%) 伴红细胞管型和肾小管上皮细胞 镜下血尿时,尿蛋白定量50
6、0mg/24h 肉眼血尿时,尿蛋白990mg/24h,或 660mg/L,则多提示肾小球疾病, 尿中红细胞平均容积测定，若MCV1g/24h，定性+）、高血压、氮质血症（排除链球菌感染后肾炎）,2018/9/27,41,血尿肾活检指征,伴持续低补体血症 有显著肾脏疾病的家族史或耳聋家族史 有继发性肾损害证据 伴有蛋白尿的可疑系统性疾病，如SLE，过敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病毒感染,2018/9/27,42,血尿肾活检指征,伴有尿频尿急尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核 伴有低热盗汗消瘦应考虑肾结核 伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石 伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病 伴有肾区肿块应考虑肾
7、肿瘤或肾静脉栓塞,2018/9/27,43,结合临床资料分析,伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤 近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎 无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病、及肾盂尿路息肉憩室,2018/9/27,44,结合临床资料分析,2018/9/27,45,4. 左肾静脉受压综合征,2018/9/27,46,左肾静脉受压综合征,是指腹主动脉与肠系膜上动脉引起的左肾静脉淤血所致的临床症状。,临床特点 多见于 613岁男童，体型消瘦者 血尿：镜下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛，（为非肾小球性血尿）可伴直立性蛋白尿，运动后症状加重,临床特点：
8、生殖静脉综合征：左侧精索静脉或卵巢静脉淤血 B超或CT示左肾静脉远端较近端扩大3倍以上膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧 肾血管造影：左肾静脉与下腔静脉压力差5cmH2O，提示左肾静脉受压,2018/9/27,47,左肾静脉受压综合征,2018/9/27,48,治疗： 无需特殊治疗 加强随访 手术治疗：大量血尿、生殖静脉综合征而影响正常生活,左肾静脉受压综合征,2018/9/27,49,5. 特发性高钙尿症,高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加，24小时尿钙测定4mg/（kgd）或尿钙/尿肌酐0.2,而血钙正常的一组疾病。,临床特点： 占单纯性血尿患儿的25%42% 常染色体显性遗传，与饮食和环境因
9、素有关,临床特点： 无症状镜下血尿、非肾小球性血尿 部分患儿可伴有腹痛、尿频、尿急、尿痛、遗尿、肾结石等 易并发尿路感染 肠钙吸收亢进（吸收型）/肾小管重吸收障碍（肾漏型）,2018/9/27,50,特发性高钙尿症,2018/9/27,51,特发性高钙尿症,诊断标准：,空腹及钙负荷后尿Ca/Cr比值均0.2为肾漏型高钙尿症 口服钙负荷后尿Ca/Cr0.28为吸收型高钙尿症 血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素、肾功能均正常,除外继发性高钙尿症：髓质海绵肾肝豆状核变性甲状旁腺功能亢进I型肾小管酸中毒Fanconi综合征,2018/9/27,52,特发性高钙尿症,治 疗：,多饮水、低钙低钠饮食 （小儿
10、供钙1mg/kg/d） 噻嗪类利尿药（促进远端肾小管重吸收钙，6-8周） 减少肠道钙吸收（锌铁制剂、磷酸盐制剂、磷酸纤维素钠）,2018/9/27,53,特发性高钙尿症,无症状镜下血尿的几个问题,1、诊断：血尿病因多样，诊断不易。 血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也不完全与原发病严重性相一致 约5%的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等,2018/9/27,54,2、治疗,部分医生重视不够，易造成漏诊，延误诊断。患儿及家长过分紧张，采取一系列缺乏针对性的检查和治疗，无谓地增加了患儿的痛苦和医疗费用。,2018/9/27,55,3. 六项注意：, 提高免疫力，预防感染，观察 减少运动 不要过敏 不要受伤 不要乱吃食物（高糖、高脂、高蛋白） 不要乱吃药,
