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1、脑梗塞病人护理查房 时 地 间：2010 年 7 月 8 日 点：门诊七楼会议室 参加人员：全体护理人员 主 持 人：赵 贞 记 录 人：赵 贞 患者男性，张胜华，60 岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反 应迟钝 3+小时入院于 2010 年 7 月 1 日 03:00。患者 3+小时前在家休 息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动 障碍，站立不稳， 反映迟钝。 无呕吐， 不伴发热， 畏寒， 咳嗽， 腹痛， 腹泻等。 门诊以“ 脑 血管意外 ”收入我科。 入院时平车送入病房， T36.5 ， 次/分， P74 R20 次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约 0.3
2、cm，对光 反射灵敏。 全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸 廓无畸形。双肺呼吸音粗未 闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口 角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约 0.3cm，对光反射灵敏， 四肢肌张力不高，右侧肌力 0 级，左侧肌力 4 级。右下肢 巴氏征（+） 头颅 CT：脑梗塞。 病因： 脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因 是脑动脉粥样硬化， 它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时 发生。 但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压 常与 脑动脉樱花并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿 病等则往往加速脑 动脉硬化的进展。 脑
3、动脉炎 如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。 胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨 细胞动脉炎，肿瘤，真性红 细胞增多症，血液高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块 脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。 发病机制 在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内 膜损害破裂或形成溃疡， 在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下 降，血流 缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维 增生， 动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有 形成分黏附，聚集，沉 着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变 狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区 脑组织因血管闭塞的快慢，部 位及侧支循环等提供代偿的程
4、度， 而出现不同范围， 不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多 见。血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血， 受累血管供应 区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组 织被吸收，胶质纤维增生或 瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。 初步诊断：1）脑梗塞 2）高血压 2 级 治疗方面： 1）一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2）活血化瘀护脑对症支持治疗。 辅助检查： 头 颅 CT 示左侧基底节区小片状稍低密度影， 血常规， 大小便常规，电解质,肝肾功, 血脂均正常,随机血糖 5.3mmol/L。 根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下 护理问题
5、： 1）自理缺陷：与肢体无力有关； 2）躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 3）有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 4）感知改变：与感知觉障碍有关； 5）潜在并 发症：消化道出血； 6）缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。 根据患者病情，采取 了如下护理措施： 1） 密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况， 予每 1/2 小 时 巡视病房 1 次，发现异常，即使告知医生。 2） 保持呼吸道通畅， 呕吐时头偏 向一侧， 即使吸出呼吸道分泌物。 3）病人的一切生活护理由护士给予完成。 4）准 确记录 24 小时出入量。 5）协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。 6）做好病人 的皮肤护理，给予每
6、2 小时翻身拍背防褥疮护理。 7） 做好病人的心理护理， 消除 紧张情绪， 使其增强战胜疾病的信 心。 以上是该患者具体的病情介绍及制定的护 理计划。 一、 该病人使用了阿斯匹林， 请问在用药期间应如何观察及注意 事项？ 贺晓容主管护师：我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶 心、呕吐，便血情况； 注意观察是否有皮肤出血情况；注重观察 是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神 经性水肿、过敏性休克或哮喘。 长期服用定期查肾功能；年老体弱老年病，应 尽量避免使用。 二、 脑梗塞可在分为几种类型， 请问脑梗塞的类型及常见的梗塞 部位？ 任奉琼主管护师：可分为四种类型：大面积脑梗塞；分水岭 脑梗塞； 出血性
7、脑梗塞；多发性脑梗塞。最常见的部位：颈内 动脉系统；大脑中动脉。 三、根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应该如 何做好脑梗塞合并 脑出血病人的护理及病情观察？ 李燕护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为 出血性脑血管 疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：做好急 性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，抬 高床头 15 度 以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量 3 升/分，每天更换 湿化瓶，每班更换吸氧管， 每小时监测生命体征，做好口腔护理。 做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是 两个相对立的疾病，当脑梗 塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解
8、释 工作，帮助病 人及家属建立战胜疾病的信心。脑梗塞合并脑出血后在治疗上就 只 能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的 恢复，而不 能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复 与病人的意志状态有很 大的关系。恢复期的护理，加强肢体功能锻 炼。 四、脑梗塞患者一般都有肢体偏 瘫现象，那么我们应该如何做好 脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？ 卢本娟护师：急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。 保持各关节功能 位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、 伸、外展、旋内及环绕活动，不可用 力过大，防止扭伤或骨折。经 常翻身变动体位。 指导病人每 2 小时翻身
9、一次。 床上被动运动。 如： 教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。 恢复 期：指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。 指导患 者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌 肉。指导患者行走练习。 如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移 练习等。 五、健康指导是一项很重要的内 容，针对此病人的情况，我们该 如何做好健康教育？ 彭婕护士：从三方面做健康教育。心理护理：多与病人接 触 交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾 病的性质、 预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾 病的信心。饮食指导： 指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合 物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食 要有规律，切忌暴饮暴食 或过分饥饿。休息活动指导：急性期卧床休息，应取 平卧位，注 意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。 病情稳定后， 应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 六、现在患者病情好转，预备出 院，该如何做好脑梗塞患者的出 院指导？ 黄晓蓉护师：指导患者出院后注重休 息，逸事，增加营养，增 强体质。出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。 坚持按时服 药，巩固疗效。注意保持皮肤清洁。定时监测血压，定期复诊。 陈 晓兰总长总结：
