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1、,新生儿黄疸 Neonatal Jaundice赣南医学院附属医院儿科王玲,教学目的与要求 了解新生儿胆红素的代谢特点； 掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点； 掌握新生儿黄疸的治疗； 熟悉病理性黄疸常见的病因及特点。,一 概述定义生理性 病理性 二 正常胆红素代谢1、 胆红素的来源衰老红细胞的血红蛋白 占7080%旁路性胆红素 占3%其它 占20%左右,2 胆红素的运输 3 胆红素在肝细胞内的代谢Y蛋白胆红素+ 复合物+葡萄糖醛酸基结合胆红素Z蛋白 胆红素的肠肝循环,葡萄糖醛酸基结合胆红素 肠细菌B 葡萄糖醛酸苷酶 胆红素 尿胆素原大部分 作用下尿胆素 粪 肠道门V 肝 大部分小部分经肠粘膜
2、重吸收 血 肾 尿小部分,三 新生儿胆红素代谢特点 1 胆红素生成较多 a RBC寿命短 b 旁路性和其它来源胆红素 c RBC数量 d 血红素加氧酶在生后1-7天内含量高。 2 转运胆红素的能力不足 a 酸中毒 b 早产儿白蛋白量较足月儿低。 3 肝功能发育未完善 摄取、结合、排泄胆红素能力均不足。 4 肠肝循环的特点 a 肠道细菌少 b 肠腔葡萄糖醛酸苷酶活性较高。,下列因素常可使新生儿黄疸加重饥饿 失水酸中毒 血管外出血缺氧 便秘,四 新生儿黄胆的分类 1 生理性黄胆 2 病理性黄胆 生理性 病理性 出现时间 生后足2-3天 早3-5天 生后24小时内 程度 轻 重或较重 持续时间 足2
3、周 早4周左右 较长，或退而复现 血清胆红素 足 221 早 2 57（umol/L) 早85 血清结合胆红素 34umol/L 其他临床表现 一般情况好 较差，有原发病症状,正常 黄疸,黄疸儿,正常足月儿,3、病理性黄胆原因间胆升高：新生儿溶血病 遗传性球形红细胞增多症 红细胞酶的缺陷 母乳性黄胆 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺陷症 先天性非溶血性黄胆 家族性暂时性高胆红素血症 围产因素。直胆升高： 胆道阻塞： 新生儿肝炎 胆道闭锁 胆总管囊总、结石。 遗传代谢稳乱：1 抗胰胆白酶缺乏症 囊性纤维性变 先天性持续性郁胆 获得性肝内郁胆。间胆、直胆升高：新生儿肝炎、细菌、病毒等感染。,胆红素生成过多
4、：新生儿红细胞增多症; 血管外溶血 同族免疫性溶血 感染：细菌、病毒、支原体、衣原体等 肠肝循环增加：先天性巨结肠、饥饿、喂养延迟 母乳性黄胆 红细胞酶缺陷引起的溶血性贫血及黄疸：红细胞葡萄糖 6 -磷酸脱氢酶缺陷病（G-6-PD）; .红细胞结构异常引起的溶血：遗传性球形红细胞增多症等; 血红蛋白病：地中海贫血。,肝脏胆红素代谢障碍： 缺氧和感染 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺陷症(Crigler-Najjar综合征) 家族性暂时性新生儿黄胆(Lucey-Driscoll综合征) 先天性非溶血性未结合胆红素增高症 (Gilbert综合征) 药物 先天性甲状腺功能低下,胆汁排泄障碍: 新生儿肝炎（T
5、ORCH感染、细菌感染及药物均可引起中毒性肝炎）; 代谢及遗传性疾病：1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症。 先天性胆道闭锁;先天性非溶血性结合胆红素增高症 (Dubin-Johnson综合征),母乳性黄疸（breast jaundice)60年代 12 1960年首先由Arias报道80年代 20（De Angelis,1982）82（Lascair, 1986年）,病因： 葡萄糖醛酸苷酶含量增加 葡萄糖醛酸苷酶活性增加 摄入热量不足 临床表现： 黄疸，一般情况良好 诊断： 除外其它原因引起的黄疸停母乳35天，黄疸消退50,新生儿肝炎 (Neonatal hepititis) 病因 TORCH病毒
6、感染 发病机理 1、胆汁郁积：毛细胆管和肝管阻塞 2、肝细胞受损,临床表现 1、阻塞性黄疸：直接胆红素增高为主 2、生理性黄疸退后又出现或持续加深 3、尿色深黄，大便色浅 4、消化道症状：纳减，呕吐、 腹泻 5、贫血 6、肝脾大,诊断 1.病史和临床表现 2.实验室： 1胆红素增高，呈双相，直胆为主 2肝功能SGPT增高，白蛋白降低 3病原学：乙肝三对、CMV IgG/M、 TOIgG/M4甲胎蛋白1月后仍增高,胆 道 闭 锁 病因: 多由宫内病毒感染 临床表现: 1 黄疸进行性加重,皮肤搔痒,大便黄 白色黄色；2 肝脏进行性增大,3月后肝硬化,脾大;3 肝功能改变,直胆高;预后: 多于1岁前
7、食道静脉出血 肝昏迷 脓毒血症死亡。治疗： 手术。,新生儿溶血病 (Hemolytic disease of newborn) 由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。,ABO血型不合 85.3% RH不合 14.6%ABO溶血病 1、第一胎即可发生，约50 2、ABO不合中约20发病 3、多为O型血母亲，婴儿为A或B型 Rh溶血病 1、第一胎不溶血（有流产，母输血史例外） 2、外祖母学说 3、Rh抗原性依次为DECce，RhD溶血 最常见。,临床特点 1、黄疸：出现早（24小时内），程度重 （Bi18-20mg/dl） 2、贫血：重者心衰；可有后期贫血 3、肝脾肿大 4、水肿：胎儿、胎盘水肿,
8、实验室检查 1.提示溶血指标： 1RBC、Hb降低 2Ret增高，6 3有核RBC10 4间胆增高 2.母子血型不同： 1母O，子A、B； 2母Rh阴性，子Rh阳性,3.三项试验 1Rh溶血病 Coombs：直接阳性， 间接阳性 2ABO溶血病 Coombs直接阳性抗体释放试验阳性游离抗体试验,诊断： 病史：母既往生产史：高胆患儿、贫血、 死胎、胎儿水肿 产前诊断 1 Rh阴性的母亲于孕28、32、36周 测Rh抗体 2羊水检查：母亲Rh阴性，且抗体增高， 测羊水Bi 出生后：黄疸，三项试验,并发症 : 胆红素脑病警告期: 1224小时痉挛期: 1248小时恢复期: 2周后遗症期 : 核黄胆四
9、联症,预防 Rh阴性母亲第一胎娩出后，3天内母亲肌注抗D免疫球蛋白300ug。五、诊断 见表,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,六、治疗光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法 药物治疗 换血疗法 其他治疗 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,光疗,原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;,设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光32
10、0W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 照射时间以不超过3天为宜。,指征 血清总胆红素 一般患儿205mol/L (12mg/dl)VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,副作用发热、腹泻和皮疹，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还
11、原酶活性 加重溶血光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次;光疗后每日1次，连服3日 血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，停止光疗，可自行消退; 适当补充水分及钙剂 。,药物治疗,白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。 碱化血液 利于未结合胆红素与白蛋白联结; 5%碳酸氢钠3-5ml/kg提高血pH值。,肝酶诱导剂 增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日。 尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;用法为1g/kg，68小时内静脉滴入。,六 护理护理诊断 1、潜在并发症胆红素脑病、心力衰竭 2、知识缺乏,七 护理措施 1、密切观察病情，预防胆红素脑病皮肤、巩膜、大小便颜色、神经系统表现实施光疗、换血遵医嘱给予治疗 2、减轻心脑负担，防止心力衰竭 3、健康教育,谢 谢赣南医学院附属医院儿科王 玲,
