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1、败血症并多器官功能障碍 护理查房,急诊综合内科,病历摘要,患儿：陈欣怡，女，9月，住院号265972，因发热、咳嗽10天，皮疹7天入院。,现病史,患儿于10天前无明显诱因出现发热，体温最高40.0C（腋温），退热处理后能降至正常，但易反复，无明显规律，伴咳嗽，为阵发性咳嗽，2-3声/阵，伴腹泻，5-6次/日，黄色稀便，无呕吐，无抽搐，遂于耒阳保健医院、当地诊所就诊，予以输液处理（具体不详）后发热无好转，7天前出现皮疹，皮疹自头面部逐渐波及躯干及四肢，红色密集皮疹，伴双眼结膜充血，无口唇红，无手足肢端硬肿，伴双侧颌面部肿胀，无盗汗，遂入衡阳市中心医院，查腹部超声示肝脾肿大，腮腺B超示急性腮腺炎，
2、予以抗感染（具体不详）及静丙（共15g）治疗6天，患儿体温仍波动于38.0C-40.0C之间，皮疹无消退，咳嗽加重，腹泻加重，7-10次/日，水样大便，量较多，为求进一步诊治入我科。 患病以来，精神、食欲不佳，睡眠不佳，大便次数多，小便正常。,入院时体查,T 39.6腋温；P 120次/分；R 30次/分；WT 7.0Kg 急性病容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查体不合作。瞳孔等大同圆，对光反射正常，有结膜充血。全身躯干、腹部、背部可见大量红色密集斑丘疹，无肝掌、蜘蛛痣，颈部可扪及数颗肿大淋巴结，活动可，双下颌肿大。双肺可闻及少量湿罗音，心律齐、心音有力，肝脏触及，肋下5cm，脾脏肋下3cm
3、，质地硬。余正常。,入院诊断：,1. 发热待查 1.1 败血症 1.2 支气管肺炎 1.3 结核感染 1.4 川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征) 1.5 传染性单核细胞增多症 2. 急性腮腺炎 3. 婴儿腹泻,治疗原则,完善相关检查：如三大常规，生化，血培养，痰培养 ，心脏、腹部彩超，淋巴细胞免疫功能等。 予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染 予以二丁酰环磷腺苷保护脏器及雾化止咳 化痰对症支持治疗。 请上级医生指导治疗。,辅助检查,外院检查阳性结果：腮腺超声：急性腮腺炎，胸部CT：双肺混合感染性病变，继发性肺结核可能性大，右侧少量胸水，腹部超声：肝大，右肋接近脐水平，脾大，脾弥漫性病变，
4、少量腹水,实验室检查,实验室检查,治疗经过,入院予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染，予以二丁酰环磷腺苷保护脏器，多烯磷脂酰胆碱保护肝脏，静滴人血白蛋白，雾化吸入等，告病危，鼻导管吸氧0.5L/min，监测心率、呼吸、血氧饱和度，记24小时尿量。 6月21日加用白霉素抗支原体感染。予口服止泻治疗。 6月22日加用维生素K1，酚磺乙胺预防出血，并改记24小时出入水量。行骨穿术。输同型浓缩冰冻血浆。 6月24日加用美罗培南加强抗感染治疗，加用门冬氨酸鸟氨酸保护肝脏。留置胃管予以鼻饲管注食。改头罩吸氧5L/min。予与炉甘石洗剂外洗皮疹。 6月26日加用西地兰强心。,治疗经过,6月27日加用地高辛口
5、服护心。停鼻饲管注食。 6月28日改鼻导管吸氧0.5L/min。 6月30日改记24小时尿量，停鼻导管吸氧0.5L/min。停监测心率、呼吸、血氧饱和度，予肺部超短波治疗。 7月1日停病危改病重。 7月5日加用联苯双酯口服护肝。改口服阿奇霉素继续抗支原体感染。 7月11日停美罗培南，改用头孢曲松他唑巴坦、氟氯西林抗感染。 7月15日治愈出院。,护理评估,健康史 ：第2胎第1产，足月顺产，否认宫内窘迫及窒息史，出生体重2.6kg，生后母乳喂养，否认黄疸消退延迟史，3月能抬头，现不能独坐。既往体健，均按国家计划进行预防接种。 症状体征 患儿精神反应欠佳，神志清楚 急性面容，双侧颌面部肿胀，全身可见
6、大量红色密集斑丘疹，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体度肿大；,护理评估,腮腺肿大并腮腺淋巴结肿大（感染科排除流腮）.腹部示肝脾肿大，腹腔有少量积液。胸部CT示肺部斑片状阴影及右侧少量胸水，白细胞高 社会心理状态 由于病情危重，随时有生命危险，病情发展迅速，但病情表现多样，病情隐匿，疾病初期家长未予足够重视，延误早期治疗，加之并发症多，治疗时间长，住院费用高，存在后遗症可能，家长顾虑多并对治疗效果担忧,护理问题,1、体温升高与感染有关。 2、清理呼吸道无效与痰液粘稠，咳嗽无力有关。 3、皮肤完整性受损与皮疹有关。 4、营养失调 低于机体需要量与摄入不足，疾病消耗有关。 5、有出血的危险与凝血功能障碍有
7、关。 6、体液过多与低蛋白血症有关 7、有医院感染的危险与免疫力低下长期使用抗生素有关。 8、焦虑（家长）与知识缺乏、担心费用及预后有关。,护理目标,患儿能进行有效排痰，呼吸道通畅； 体温维持正常并保持稳定； 保持皮肤清洁干燥，皮疹处无抓痕，皮肤褶皱处无破损，肛周皮肤不红 保证足够的营养摄入，使营养状态有所改变； 避免一切外伤及磕碰，防止一切出血的可能； 做好基础护理，做好病房消毒工作，保持病室环境清洁卫生，避免医院感染的发生 使家长心情放松，保持乐观态度，积极配合治疗 向家长讲解病情，并进行相关知识讲解，,护理措施,一、病情观察该患儿病情危重，多个器官先后出现障碍，抵抗力低下，病情变化快，严
8、密观察病情变化，成为该患儿的护理重点。 1、生命体征的观察： 心率、呼吸、血氧饱和度观察：患儿病危期间，持续心电监护，随时了解患儿心率、呼吸的变化，以便及时处理 体温的观察：随时掌握体温变化，可为诊断提供依据，及时测量并记录体温，衣服、被盖适中，出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热，发热时遵医嘱及时予以处理，降温时速度不宜过快，以防骤然降温而至体温不升或引起虚脱。,护理措施,二、药物护理 1、抗生素的应用：抗生素的应用是治疗败血症的主要方法，早期常选用广谱抗生素。高效、速效、足量、早期、联合静脉用药是治疗原则。抗生素应现配现用，护理人员应遵医嘱按时、定量使用。如Bid的要应按8Am、4Pm,不
9、能下午的药提前用，Q12h的药应按8Am、8Pm用药，Q8h的药应按8Am、4Pm、12mn用药。,2、洋地黄药物护理应用洋地黄药物时应严格按时间及剂量给药，在抽取时必须做到剂量准确。口服地高辛时应用1ml注射器抽取所需剂量。服药前需监测心率、心律、脉搏，密切注意有无恶心、呕吐等药物中毒反应。并准确记录。,护理措施,3、注意保护血管：因败血症患儿用药时间相对较长，至少要2周以上，为了避免以后穿刺困难，应注意保护血管，一般穿刺由高年资护士进行，每天做好留置针的护理。 4、警惕二重感染的发生：由于败血症患儿所用抗生素光谱、高效且疗程长，患儿自身抵抗力低，在病程中易发生菌群失调症，医护人员应严密观察
10、患儿皮肤、粘膜情况。,护理措施,三、输血的护理 1、输血前必须抽血查输血全套、乙肝表面抗原。 2、输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。双人按三查八对进行查对。 3、除了生理盐水外，不可向血袋里加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。例如，加入葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集，随之发生溶血。 4、输血前注意测量体温，使用抗过敏药物，输血前后需用生理盐水冲管 5、 输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应在冰箱内保留24小时，以便必要时进行化验复查,护理措施,四、呼吸道的管理 1
11、、保持室内清洁：室温控制在1822，湿度维持在50 60。 2、观察患儿痰液性质，是否易咳出，以及痰鸣音的变化情况。 3、体位：平卧位，用柔软的毛巾将颈部稍垫高，使气管通畅。 4、雾化吸入，及时清理呼吸道分泌物。,护理措施,五、营养支持 1、患儿经口喂养时：护士应做好健康教育，指导家长少量多餐，耐心细致的喂养患儿，以保证获取足够的热量和营养，呼吸道分泌物多时在喂奶前应充分清理呼吸道，喂奶时抬高患儿头肩部使患儿处于斜坡卧位，头偏向一侧。母乳喂养时指导家长适当夹紧乳头，奶瓶喂养时注意奶嘴孔大小适宜，以患儿吃奶不感费力为佳。喂奶后轻拍背部，奶后一小时内停止吸痰等可能引起呕吐的各种操作。,护理措施,2
12、、患儿吃奶少，吃奶时伴有呛咳，遵医嘱采用鼻饲，行鼻饲的患儿，插入长度要适宜，插管动作要轻柔，注食前需确认胃管在胃内方可注食，注食前后予以温开水冲洗胃管，胃管每周更换一次。,护理措施,六、水肿的护理 严密观察全身水肿消退情况，做好皮肤护理，患儿应穿宽抗柔软棉制品衣服，保持床铺平整干燥，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压防止压疮。 控制液体入量，记录24小时出入水量 遵医嘱输入白蛋白、血浆,护理措施,七、加强皮肤护理 1、仔细观察皮疹的性质，范围，分布及转归。 2、勤换内衣和床单，保持皮肤清洁干燥。 3、剪短指甲，必要时戴并指手套或用布包裹手指，防止自己抓伤皮肤引起感染。 4、静脉穿刺时扎压脉带的时间
13、不能太长，静脉留置针留置时间不超过3天，以防贴敷贴处皮肤感染。,护理措施,八、预防医院感染对患儿进行保护性隔离，接触患儿前后洗手，室内空气净化消毒机24小时开放，尽量减少探陪人员，有感染及其他传染病的人员禁止与患儿接触，并注意随手关门。室内平面每天上午、下午用消毒液搽拭一遍。,护理措施,九、健康教育我们在接待患儿时，有很多文化水平较低的农村父母，误认为败血症是“白血病”，对疾病的治疗效果持悲观的态度，因此，医护人员应耐心详细解释患儿所患疾病及治疗过程及预后，增强家长对疾病康复的信心，以取得家长的配合。,谢 谢 ！,护理难点,患儿感染严重，白蛋白低，易引起继发感染 肝脾肿大明显，凝血功能障碍易引
14、起出血 全身水肿及皮疹，穿刺困难 入院前几日病情无明显好转，家长有抵触情绪，不能配合治疗护理 患儿住院时间长，强有力抗生素的使用导致二重感染的可能,护理评价,6月26日患儿体温恢复正常 患儿呼吸平稳，6月30日停氧 患儿皮肤完整，无破损，无臀红，无鹅口疮的发生 患儿营养状况有所改善，血红蛋白95g/L，白蛋白正常 患儿全身无活动性出血，凝血全套结果正常； 患儿未发生医院感染 家长情绪稳定，对病情有所了解，对各项治疗护理能够理解并积极配合。,出院指导及随访,出院后加强患儿营养，满足生长发育的需要。 及时增减衣服，积极防治感冒 多到空气新鲜的户外活动，增强机体提抗力。 定期复查肝功能、腹部B超。1
15、周内复查CMV-DNA，1月内复查CMV抗体 不适随诊。 8月1日电话随访患儿一般情况好，督促家长按时复查。,谢 谢 ！,总 结,败血症是临床常见的一种严重感染性疾病，起病急骤、凶险，并发多器官功能衰竭者病死率极高，其治愈率高低是衡量我们医护人员工作质量和技术水平的重要标尺，该病人在治疗过程中，出现了严重的肝肾功能损害、凝血功能障碍、心衰、呼衰，已达转ICU指征，两次请ICU会诊，但由于家长签字拒绝，未予转科。要求在我科继续治疗，通过我科医护人员紧密配合，全面、细致地观察病情变化，及时、准确的给予了处理，挽救了患儿的生命 。,败血症概念,败血症(septicemia): 病原菌侵入血流并迅速繁
16、殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。临床上主要表现为寒战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭,临床表现,其表现随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。,临床表现,1、感染中毒症状大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽留热；体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可出现黄疸。 2、皮肤损伤部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔粘膜等处。脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败血症。,
