胆道疾病病人的护理课件 (2)

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1、第21章 胆道疾病病人的护理,陕西省商洛职业技术学院张永宏,2018/9/27,学 习 目 标,1.列举胆道特殊检查项目及其护理。 2.叙述常见胆道疾病病人的护理评估，并能初步对病人进行评估。 3.提出胆道疾病病人的护理诊断与医护合作性问题及护理目标。 4.详述胆道疾病病人的护理措施，并能初步实施基本的护理。 5.进行T形管引流的护理操作，养成严格的无菌观念和细致认真的态度。,2018/9/27,第1节 胆道特殊检查与护理,（一）超声波检查 诊断胆道结石：胆囊结石95%， 肝外胆管 70%左右，肝内胆管60%鉴别黄疸原因：阻塞性黄疸 90%诊断其他胆道疾病手术中B型超声检查：引导穿刺、取石 护

2、理： 病人检查前禁食12小时禁水4小时,2018/9/27,（二）经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺置管引流术(PTCD),诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。 并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。 护理： （1）术前准备 （2）操作 （3）术后处理,2018/9/27,（三）内镜逆行胆胰管造影（ERCP）,诊断：了解胆道及胰管情况 治疗：1）Oddi括约肌切开取石、狭窄和胆道残余结石。 2）经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎 护理：1）术前准备 禁食；做好心理护理。2）术后处理 严密观察体温和

3、腹部体征变化,注意急性胰腺炎、胃肠道出血、穿孔等并发症。,2018/9/27,（四）术中、术后胆道造影,术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影 护理：造影后立即接好引流管引流23天，使胆管内残留造影剂及胆汁可以充分引流，以预防胆管感染的发生和扩散。,2018/9/27,（五） CT、MRI检查,CT、MRI：无损伤的检查方法，能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，判断结石、肿瘤或梗阻的情况，准确性较高。 MRI还可三维显示胆道内情况。 护理：作碘过敏试验，以备检查时造影禁食12小时，禁水4小时。,2018/9/27,（六）磁共振胆胰管造影(MRCP),MRCP：显

4、示肝内外胆管扩张的范围和程度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位、程度都非常清楚，但费用稍高。 MRCP是无创性的检查，可代替PTC检查。 护理：检查前一天做碘过敏试验。,2018/9/27,（七）核素扫描检查 适用于肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后观察以及黄疸的鉴别诊断。 （八）胆道镜检查 1.术中胆道镜(IOC)：适应于术前胆道疾病诊断不明；术中发现与术前诊断不符；胆囊造瘘取石术及腹腔镜取石术后。2.术后胆道镜(POC)：适用于胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道出血。 （九）其他的放射学检查 包括腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、低张十二指肠造影等。临

5、床上已较少应用。,2018/9/27,第2节 常见胆道疾病病人的护理,胆囊炎1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎、年迈、体 弱或伴有全身严重器质性病变者（1）禁食、胃肠减压、解痉、止痛（2）抗炎治疗（3）口服胆汁酸、利胆药物或中西医结合治疗。2手术治疗：(1)胆囊切除术：包括传统的胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术（LC）(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清,2018/9/27,胆石病:胆囊结石,胆囊结石：1、手术治疗胆囊切除术胆囊造口术2、体外震波碎石、溶石、排石疗法。 肝外胆管结石： 常用手术方法有：1、胆总管切开取石加T形管引流2、胆肠吻合术3、Oddi括约肌成形术4、内镜下括约肌切开取石术

6、肝内胆管结石：手术方法有：1、高位胆管切开取石2、胆肠内引流3、肝叶切除、肝胆管空肠Y型吻合。,2018/9/27,急性梗阻性化脓性胆管炎,1、非手术治疗：1）联合应用抗生素；纠正水、电解质、酸碱紊乱；恢复血容量，纠正休克；2）非手术方法胆管减压引流：PTCD、经内镜鼻胆管引流术(ENAD)和胆囊穿刺置管引流。 2、手术治疗：胆总管切开减压、取石、T形管引流。,2018/9/27,胆道蛔虫症,1、非手术治疗解痉止痛；利胆驱虫；抗感染治疗；ERCP取虫。 2、手术治疗无合并症者采用胆总管探查取虫及T形管引流；有合并症时选用相应的手术方式。,2018/9/27,（一） 护 理 评 估,1.健康史

7、（1）胆囊炎 分急性胆囊炎和慢性胆囊炎 胆囊管梗阻、细菌感染和胆囊舒缩功能紊乱致胆汁淤积是胆囊炎发生的主要原因。 （2）胆石病 胆石形成的原因比较复杂，主要由胆道感染、胆汁淤积和代谢异常等因素引起。,2018/9/27,胆石的分类： 胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑结石,2018/9/27,胆石的分布：胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石,2018/9/27,（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 又称急性重症胆管炎（ACST）最常见的原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管及壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、经T形管造影或PTC术后等亦可引起。 （4）胆道蛔虫病 发生的原因是

8、由于驱蛔不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使寄居在小肠中下段的蛔虫受到刺激或寄生环境改变而向上窜动，钻入胆道引起Oddi括约肌痉挛而致上腹部阵发性剧烈绞痛,2018/9/27,2.身心状况,1）躯体表现（1）胆囊炎 急性胆囊炎 症状：右上腹部持续性剧烈绞痛和胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐 体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊 辅助检查：WBC: 早期：正常 后期：升高B 超：胆囊增大，壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。,2018/9/27,慢性胆囊炎 症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：病人有厌油腻食物、 腹胀、嗳气 等消化不良症状。也可有右上腹隐痛，很

9、少有发热。 体征：可有右上腹深压痛，不适感 B 超：发现胆囊缩小、壁厚、内存结石或充满结石，胆囊收缩功能差。,2018/9/27,（2）胆石病：胆囊结石,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，以后视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。 在进油腻食物后消化道症状常加剧。 胆绞痛 黄疸：多为轻度黄染，不伴有瘙痒 体检：右上腹部压痛，肌紧张，Murphy征阳性 B超：可发现胆囊内有结石声影并随体位改变而移动,2018/9/27,（2）胆石病：肝外胆管结石,症状：夏柯三联征（Charcot征） 腹痛寒战、高热黄疸 体征： 巩膜、皮肤黄染， 剑突下或右上腹部有深压痛， 肝区有叩痛 胆总管下端梗阻时

10、可扪及肿大的胆囊。,2018/9/27,（2）胆石病：肝外胆管结石,实验室检查：血清总胆红素升高，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失；血白细胞升高。 B超：肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内有结石影像。 还可选用ERCP、CT、MRCP或超声内镜检查。,2018/9/27,2018/9/27,（2）胆石病：肝内胆管结石,症状： 不典型，疼痛不明显，而出现发热、寒战 疼痛可放射至下胸部、右肩胛下区； 合并感染容易出现重症胆管炎症状 合并肝外胆管结石，症状则被肝外胆管结石的症状所掩盖； 体征：肝不对称性肿大、肝区压痛及叩击痛 实验室检查：白细胞升高，血清转氨酶、碱性磷酸酶和胆红素升高；

11、高热时血细菌培养阳性。 超声：可提示结石的部位、有无胆管扩张、有无肝萎缩。,2018/9/27,（3）急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),症状：雷诺（Reynolds）五联征即Charcot三联征 休克、神志改变 体征： 体温高达40以上，脉率快而弱，血压降低，呼吸浅快 剑突下及右上腹压痛和肌紧张，肝区叩痛 实验室检查：白细胞和中性粒细胞升高，凝血酶原时间延长，血胆红素升高，碱性磷酸酶升高。血培养多有细菌生长。 B超：肝内、外胆管扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁增厚，胆囊增大等。,2018/9/27,（4）胆道蛔虫症,症状： 腹痛：突发剑突下方钻顶样剧烈绞痛，伴右肩或左肩部放射痛 恶心、呕吐

12、：呕吐物可见蛔虫。 发热、黄疸：继发胆道感染 体征：轻微，剑突下方有深压痛 实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高 B超：可见胆管内有平行强光带，偶见活虫体蠕动。 ERCP：可见胆管开口处有蛔虫，并可取虫、引流 胆道。,2018/9/27,2）心理状态：了解病人及家属对所患疾病的发生、发展、治疗及护理措施的了解程度；对手术治疗和护理配合知识的掌握程度。 3.术后评估 了解麻醉方式、手术方式，术中补液情况，放置引流管的部位、数量、目的，术中病情变化情况。,2018/9/27,（二）护理诊断与医护合作性问题,1. 疼痛 与炎症反应刺激、结石梗阻、感染、蛔虫刺激、手术创伤有关。 2. 体温升高

13、 与胆道感染、术后炎症反应等有关。 3. 营养失调：低于机体需要量 与摄人量不足、消耗增加等有关。 4. 体液不足 与T形管引流、呕吐、感染性休克等有关。 5. 焦虑恐惧 与胆道疾病反复发作和担心手术及预后有关。 6. 潜在并发症 感染性休克、胆瘘、胆道结石残留、腹腔感染、急性胰腺炎、肝功能不全等。,2018/9/27,（三）护理目标,1. 病人疼痛缓解或减轻。 2. 体温恢复正常，感染未发生或得到控制。 3. 营养状况得到改善，恶心、呕吐消失，消化功能恢复正常。 4. 体液维持正常，休克得到控制、纠正。 5. 焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理。 6. 无并发症发生，或并发症得

14、到预防、被及时发现和处理。,2018/9/27,（四）护理措施,1.术前护理 1）一般护理 休息与活动 饮食护理：禁食，维持水、电解质、酸碱平衡 2）病情观察：观察病人生命体征及神志变化 3）防治休克：恢复有效循环血容量 4）疼痛护理 5）防治感染：联合应用 抗生素 6）术前准备：完善常规术前准备 7）心理护理,2018/9/27,2.术后护理,1）一般护理 2）病情观察 3）防治感染 合理应用抗生素。 4）维持水、电解质和酸碱平衡 5）引流管的护理 6）T形管引流的护理,2018/9/27,6）T形管引流的护理,目的 引流胆汁，降低胆道压力，保护吻合口； 避免胆汁渗漏引起胆汁性腹膜炎； 促进

15、胆道炎症消退；支撑胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成。 固定方法 保持有效引流 观察并记录引流液的颜色、量和性状 预防感染 每周更换无菌引流袋12次 拔管 一般术后1214天，病人无腹痛、发热，黄疸，大便颜色正常；胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、通畅良好，可考虑拔管。,2018/9/27,7）并发症的观察及护理,（1）切口或引流管处出血或渗血（2）术后早期胆瘘（3）肺部并发症,2018/9/27,3.健康指导,养成良好的饮食和休息习惯，避免暴饮暴食，以低脂肪、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消化食物为主，少量多餐、多饮水。 培养良好的卫生习惯，做到餐前、便后洗手，水果等彻底清洗后再食用。

16、有排虫史者及时驱虫，或秋末预防性驱虫。驱虫时宜于清晨空腹或睡前服药。 带T形管出院的病人告知出院后的注意事项，妥善固定引流管，指导其学会自我护理，定期复查，发现异常及时就诊。 向病人说明胆道结石复发率高，若出现腹痛、发热、黄疸等不适及时来院复诊。,2018/9/27,（五）护理评价,1. 疼痛是否得到有效控制，有无疼痛的症状和体征。 2. 体温是否恢复正常，感染是否得到有效控制。 3. 营养需求能否维持，体重有无减轻，饮食、消化吸收是否良好。 4. 体液是否维持正常，休克是否被及时发现和纠正。 5. 病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。 6. 无并发症发生，或得到预防、被及时发现和处理。,2018/9/27,小 结,胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫症以及胆道肿瘤和畸形，以前两者最多见。本章主要讲述胆囊炎、胆石病、急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道蛔虫症的护理，它们的特点是发病率高、复发率高、再次手术率高、急性重症型的病人死亡率高、特殊检查多。护理工作的重点是重视心理护理，配合做好各种特殊检查的准备和术后观察，做好术后T形管引流护理以及对急性重症胆管炎病人的抢救工作。,