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1、危重病人的护理,曾一琼,主要内容,概念 危重病人与护理质量的关系 具体实施分级护理质量考核标准,危重病人的概念,指病情危重，随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安；反之，可能发生生命危险，因此，对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。,危重病人与护理的关系,危重病人的抢救成功率是检验一所现代化医院综合实力和水平的标准，更从另一个侧面反映护理质量的优劣，衡量护理人员思想素质、工作素质 及责任心。因此，要做好危重病人的护理，除了要爱岗敬业外，还要不断学习，提高自己的业务知识水平，跟上医学前进的步伐。,具体实施（按照护理程序的五个步骤进行）,1.评估阶段 2.诊断阶
2、段 3.计划阶段 4.实施阶段 5.评价阶段,评估阶段,1.环境准备、物品配备、护理人员到位。 2.对病人评估：详细了解病情，掌握病人目前医疗诊断、主要临床表现、主要辅助检查阳性结果、主要用药及目的、主要治疗措施、睡眠、手术名称、日期、各种管道、饮食、排泄、休息、活动要求、皮肤；掌握病人对疾病认知程度、心理情绪反应、来自家庭及社会等方面的信息，并对此做出客观评估。,诊断阶段,1.根据收集的资料、评估结果提出护理问题， 作出护理诊断，包括现存的和潜在的护理诊断。2.护理诊断应准确、简洁、明了，运用医学术语。,病情观察,1.一般情况的观察 2.生命体征的观察 3.意识状态的观察 4.瞳孔的观察 5
3、.心理状态的观察6.特殊检查及药物治疗,心理护理,1.缓解不良情绪：危重病人均有不同程度的焦虑和恐惧，主要对疾病及监护设备、治疗仪器等缺乏了解；仪器、噪声、光线的刺激；同病区病人的抢救及死亡，均会对病人心理产生较大的影响。这些影响因素刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，使血压升高、心率加快，从而使心肌耗氧量增加，诱发或加重心肌缺血、恶性心率失常，因此，对于清醒病人，应针对性指导病人认识所用仪器及其所用目的、方法，解释其必要性和重要性，尤其对仪器发生报警要向病人说明。,心理护理,2.交流沟通，缓解心理压力： （1）主动与病人多交谈，建立良好护患关系；鼓励病人提问，予以耐心听取，详细解
4、释，使病人感到受到重视与尊重，从而树立战胜疾病的信心。 （2）护理人员应做到走路轻，讲话轻、开关门轻、操作轻；尽量调低报警声音。 （3）病室内提供适宜的温湿度和光线，创造安静舒适的环境。,加强基础护理,1.病人入院后所用压疮危险因素评估表，根据评分制定相应的护理措施，并要求各班认真落实和交接。 2.做到三短、九洁、五到床头：三短是指头发、胡须、指甲短；九洁是指头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头是指医、护、药、饭、水到床头。 3.皮肤护理:做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换，保持局部清洁、干燥，观察皮肤受压情况，必要时使用气垫床、海绵垫、软枕头等。 4.口腔护理，取出假牙
5、，保持口腔清洁湿润，口气清新。,加强基础护理,5.头发护理：禁用发卡，可剪短发或将头发梳顺编辫子置于头部两侧。 6.眼部护理：取出隐形眼镜交家属保管，病人眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林纱布保护角膜，预防角膜干燥或炎症。 7.呼吸功能训练：定时翻身、拍背，鼓励有效咳嗽、排痰。 8.肢体护理：保持肢体于功能位，意识障碍者给予定时被动活动肢体。,饮食护理,1.评估病人营养状况与失调原因 2.了解病人饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。 3.根据病情和医嘱合理饮食，必要时予以肠内营养、静脉营养。 4.创造良好进食
6、环境 5.注意饮食后有无腹痛、腹泻等情况，保持大便通畅。,卧位与安全护理,1.将病人置于抢救室或监护室 2.保持病室安静、整洁、温湿度适宜、光线柔和，避免不良刺激。 3.根据病情给予适当卧位，使肢体处于功能位，病人舒适，便于休息。 4.对意识障碍、烦躁不安者、年老体弱、婴幼儿采用保护性措施，如给予床档、约束带、气垫床等。 5.对牙关紧闭、抽搐病人可用牙垫、开口器，以防舌咬伤、舌后坠。,卧位与安全护理,6.遵医嘱用药，抢救病人执行口头医嘱时，应复述一遍无误后方可执行，事后提醒医生及时补记。 7.使用热水袋保暖时，水温不用超过50度，并加用布套，不能直接接触皮肤，以防烫伤。休克病人、意识障碍者禁用
7、热水袋或电热毯保暖。 8.严格控制陪护和探视，防止交叉感染。,各种管道护理,1.氧气管 2.心电监护仪 3.静脉输液通道 4.深静脉置管 5.鼻饲管 6.留置导尿管 7.胸腔闭式引流管 8.气管插管 9.气管切开,氧气管护理,1.告知用氧目的、注意事项。2.正确连接管道，根据病情调节氧流量。3.观察吸氧后效果，湿化瓶内液体适当，保持湿化效果。4.暂停吸氧时，使用白色塑料袋将氧气管装好置于床旁。5.及时记录使用及停用氧气时间，吸氧效果。,心电监护仪,1.告知使用目的、方法、注意事项。 2.按操作规程正确调节参数、安置仪器。 3.操作过程中注意保暖，保护病人隐私。 4.将监护仪连线妥善固定于枕旁，
8、各线应留有足够长度便于翻身,防止受压、折叠。 5.及时记录监护的呼吸、心电图、血氧饱和度等。发现异常及时报告医生并作相应处理。,静脉输液通道,1.保持通畅，遵医嘱给药，保证治疗。 2.浅静脉（留置针）可保留34天，深静脉置管可留置30天；深静脉置管应每周二次更换无菌透明敷贴，并有标识，注明名称、置管时间、更换时间。 3.输入血管活性药物或静脉营养时，应避免在周围浅静脉输注。 4.密切观察置管局部有无药液外渗、红肿、或静脉炎征象。,深静脉置管,1.保持穿刺点皮肤清洁、干燥，每日换药一次。 2.妥善固定导管，导管各连接处用无菌敷料包裹，防止污染。 3.输液通路连接处，尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝
9、素帽最多插入头皮针23根；肝素帽35天更换一次。 4.及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以免血液回流，引起导管堵塞。,深静脉置管,5.若深静脉导管被血凝块堵塞不通或半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内；如回抽不通，应拔出导管。 6.拔出导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿；用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。 7.观察导管置管长度、时间；生命体征，有无寒颤、高热等全身感染征象；局部皮肤有无红肿等感染征象。,鼻饲管,1.尽量选用刺激性小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起返流。 2.鼻饲最严重并发症是误吸造成吸入性肺炎，故鼻饲时，如病情允许，将病人床头抬高30
10、45度，并至少保持至鼻饲后1小时，以减少误吸发生。 3.鼻饲液温度3840度，每次鼻饲前后都要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。 4.胃管每周更换一次，要有标识，注明插管日期、长度。 5.每次鼻饲前要检查胃管是否在胃内，鼻饲前后抽吸胃内容物，以观察有无出血、胃潴留等现象。,留置导尿管,1.导尿时严格遵守无菌操作原则；引流袋每周更换2次；覃型导尿管每月更换一次；每日会阴护理2次。 2.保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、折叠、堵塞、脱落；妥善固定引流袋，引流袋应低于耻骨联合水平。 3.如病情允许鼓励病人多饮水、适当活动，以减少尿路感染，防止尿路结石形成。 4.观察尿液性质、颜色、尿量，必要时
11、给予膀胱冲洗。 5.夹闭尿管，定时放尿，训练膀胱反射功能。 6.引流袋上标识清楚，注明管道名称、置管日期、更换引流袋日期。,胸腔闭式引流管,1.保持管道密闭 （1）检查引流装置，正确连接各管道 （2）保持水封瓶长管没入水中34cm （3）用油纱布包盖胸壁伤口引流管周围 （4）搬动病人时，双重夹闭引流管，水封瓶置于病人双下肢之间; （5）更换水封瓶时，也应双重夹闭引流管。 （6）如引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。,胸腔闭式引流,2.妥善固定引流装置： （1）水封瓶应低于胸腔出口平面60100cm （2）病人下床活动时，水封瓶应低于膝
12、关节 3.保持引流通畅： （1）定时自上而下挤压胸腔引流管 （2）观察水封瓶引流物及水柱波动情况 （3）体位 病情允许取半卧位并经常更换体位，依靠重力引流。 （4）鼓励呼吸功能训练，促进肺复张,胸腔闭式引流,4.严格无菌操作 （1）保持引流装置无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥。 （3）定时更换引流装置并做好标识，注明置管时间、更换时间、液体名称和量。 5.观察和记录：引流液性质、颜色；生命体征；水柱波动。,气管切开,1.气管套管 （1）保持套管位置正确，固定套管的系带要打死结，防止过紧、过松，以能容纳一指为宜，经常检查系带处皮肤受压情况 （2）保持局部创口清洁、干燥，常规换药每日2
13、次；更换金属内套管、纱布垫，严格无菌操作；如敷料被侵湿，应随时更换 （3）使用带气囊的气管导管时，应随时注意气囊压力防滑脱。 （4）保持内套管通畅，清洗金属内套管是气管切开术后护理的关键。,气管切开,（5）如使用呼吸机者，随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管导管承受最小牵拉，防止牵拉过度导致导管脱出。正确放置与固定如图。,气管切开,2.掌握吸痰指针： （1）听到病人咽喉部有痰鸣 （2）病人出现频繁呛咳，痰液咳出，呼吸困难 （3）呼吸机气道压力升高有报警 （4）血氧饱和度突然下降,切开气管,3.掌握正确吸痰方法： （1）吸痰前后给予100%氧气吸入3分钟。如病情允许吸痰前给予翻身、拍背
14、，呼吸功能训练。 （2）选用粗细适宜的吸痰管，要求吸痰管直径不超过气管套管内径的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰管边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过15秒，连续吸引不超过3次，吸痰管要一用一换，吸痰顺序：气道-口腔-鼻腔 （3）吸痰管插入气道内超过内套管12cm,或胸骨角23cm，再开吸引负压 （4）负压一般为150200mmhg（2026.7kpa）,气管切开,4.气道湿化 ：根据医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内泵入水分每日200ml,平均每小时8ml,但泵入速度应根据痰液量及粘稠度适当增减 5.口腔护理每日2次 6.鼓励尽量自行咳出痰
15、液 7.病情观察：气管切口有无红肿等感染征象，系带松紧度；有无气胸、纵膈气肿、食管气管瘘等并发症 8.体位：病情允许者给予半卧位或头高斜坡卧位，颈肩下 垫一枕头，使颈部处于伸展位，禁忌头部前屈、侧偏，避免头颈部扭曲 9.作气管切开护理时严格无菌操作,气管插管,1.妥善固定，做好标记，注明插管时间、导管插入深度 2.监测导管深度及是否移位 3.适当剪短口外或鼻外留置导管长度 4.经常活动头颈部，以免颈项强直，体表压伤，咽喉损伤 5.保持导管通畅 6.套囊管理、气道湿化、吸痰方法同气管切开护理 7.保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染及时更换 8.病情观察：生命体征、神志、瞳孔、血氧饱
16、和度、气管分泌物的性质、颜色、气管插管深度；有无喉头水肿等,评价阶段,从以上护理计划落实后病人的反应、相关医护人员的反馈等方面收集资料，进行护理效果评价。评价应客观、真实、及时，根据评价结果进行新一轮的护理程序，循环进行，直至病人出院为止。,分级护理质量考核标准,1.床头卡标识清楚、准确；有保护病人的安全措施 2.及时、准确填写护理评估表、计划表、压疮评估表、安全评估表、根据需要及时上报护理部 3.做好入院宣教，动态健康教育（饮食、用药、运动、休息）；保持各管道畅通、位置正确、妥善固定，观察及时。 4.制定护理计划，基础护理达到质量要求 5.能正确评估，有效沟通，在病情允许的情况下，满足病人合理需求 6.根据病情及医嘱，按规范书写护理记录 7.用药安全、准确、安排合理（时间、顺序、滴速），病人按时接受各种治疗 8.抢救药品、器材完好，应急措施到位,2011.6.7,
