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1、护理查房,病例介绍,患者，女性，56岁，小学文化，务农，已婚，育有一子一女。,主诉,2015-4-24：突发意识不清、口角抽搐6小时。,既往史,患者5个月前出现右上肢麻木感，当地就诊，症状无好转，于2个月前逐渐出现右上肢无力麻木，就诊于沧州市中心医院，考虑“脱髓鞘疾病”症状无好转出院。 否认药物过敏史。,现病史,患者于6小时前，无明显原因及诱因突然出现意识不清，呼之不应，口角抽搐，翻白眼，尿失禁。当地行头部CT检查后予以地西泮输液治疗，具体剂量不详，目前处于昏睡状，未再抽搐，为进一步治疗遂来我院。患者自发病以来，无咳嗽咳痰，无发热症状，无大便。查体:T:36.4 P:84次/分 R：20次/分
2、 BP：90/61mmHg 昏睡，无语，上睑下垂，双侧瞳孔等圆，直径约1mm，光反射存在，疼痛刺激下右肢无反应，可见左肢收缩反应，四肢肌张力低，颈亢。双肺叩诊清音，呼吸音粗，双侧闻及啰音。其他检查无法查。初步诊断：抽搐原因待查 颅内脱髓鞘疾病？治疗方案：一级护理，流食，吸氧，多参数监护，保留尿管，改善循环,抗癫痫，营养脑细胞治疗。,客观资料,4-24日：头CT显示高密度病灶 心电图：心室预激 4-25日: 头MRI提示大脑皮层广泛病变,4-24日护理诊断,有皮肤完整性受损的危险:与运动功能受损有关 有误吸的危险 潜在并发症：泌尿系感染,有皮肤完整性受损的危险 与运动功能受损有关。,定时翻身，按
3、摩皮肤受压部位，必要时局部贴减压贴。 保持床单位平整，干燥无皱褶，必要时使用气垫床。 为病人翻身时，动作轻巧，避免拖、拉、拽，防止擦伤皮肤。,有误吸的危险,患者昏睡状，不能进食，已通知医生。,潜在并发症 泌尿系感染,观察尿的颜色，量及性状，防止泌尿系感染。 保持会阴部清洁，每天温水清洗会阴部，一日两次。,4-25日：患者睁眼，但无意识，未再抽搐，双侧瞳孔正大等圆，直径约2mm，光反射存在，颈亢，予以甘露醇加大脱水力度，保留胃管，鼻饲饮食。,有误吸的危险,病人自胃管内进食及饮水时稍稍抬高床头。 喂食速度宜慢，温度适宜。 有呛咳时暂缓喂食查明原因。 餐后不要立即平卧。,4-26日：患者发热，38.
4、4，少量白痰，予以阿奇抗炎治疗。 下午肺CT提示右肺下叶炎症，加用头孢哌酮舒巴坦、氨溴索抗感染、化痰对症治疗。,主要的护理诊断,气体交换受损 体温过高 知识缺乏 营养失调：低于机体需要量,气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素有关 预期目标：病人的呼吸顺畅,1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽改变。 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 4）及时监测生命体征的变化，注意指脉氧的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。 6
5、）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质。,体温过高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常,1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。,知识缺乏：缺乏疾病防治知识,1）评估患者家属对疾病知识认知程度和接受知识的
6、能力。 2）向患者家属宣教肺炎的基本知识,指导并协助家属加强翻身拍背。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流食有关 预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质饮食。 3）保证每日的输液量。,潜在并发症：感染性休克,1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。 2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。 3）迅速给予高流量吸氧，
7、有助于改善组织器官的缺氧 状态。 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关,1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水及新鲜水果蔬菜汁。 3）必要时按医嘱使用缓泻剂。,肺部听诊,心室预激？,预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre-excitation syndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综
8、合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。,4-27日: 患者痰多，不易咳出，呼吸困难，可闻及哮鸣音，予以雾化q8h，多索茶碱，甲泼尼龙平喘治疗。,护理诊断： 气体交换受阻：与肺部病变致通气不足或换气减少有关 活动无耐力: 与低氧血症及营养摄入不足有关,护理措施： 保持适宜的环境，合适的体位 保持氧气有效的吸入 加强翻身拍背，痰液及时吸出。,护士应如何管理好昏迷病人的呼吸道,昏迷病人由于咳嗽吞咽反射均消失，呼吸分泌
9、物明显增多，不能自主排出，所以昏迷在临床极易并发肺部感染，直接影响疾病的愈合，因此昏迷病人的呼吸道管理在护士工作中显得尤为重要，做到以下几点可以大大降低昏迷病人的肺部感染的发生率。1、严格执行无菌技术操作。特别是有气管切开的病人在吸痰操作中，这是防止发生肺部感染的一个重要方面。昏迷病人常规备齐吸痰物品，保持无菌，尽量使用一次性吸痰管，每人一套吸痰用品，防止交叉感染。吸引瓶内的痰液应及时倾倒，保持清洁，每次吸痰时应先吸气管切开处，再吸鼻腔，最后吸口腔分泌物。另外，如果是气管切开病人，内套管应及时清洗、煮沸消毒，一般46小时清洗煮沸一次，每次清洗要彻底，以防止痰痂附着于内套管的内壁上而引起呼吸道不
10、通畅。,2、正确吸痰，观察痰液的粘稠度以及气道的湿化度。护士吸痰时动作应轻柔，以免损伤呼吸道粘膜，每次吸痰时间不超过15秒为宜，吸痰管插入的深度一般在1015cm，轻轻向上提取，边吸边旋转，以吸净痰液，在吸痰的过程中观察痰液粘稠度，其辨别方法：度稀痰：痰如米汤或白色泡沫痰，吸痰后玻璃接管内壁上无痰液滞留，量过多时显示湿化过度。度中度粘痰：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净。度重度粘痰：痰的外观明显粘稠，常呈黄色伴有血痂，吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接管上滞有大量痰液且不易被水冲净，显示气道过干，温化不够。 ,气道湿化标准： （1）湿化满意，分泌物稀薄
11、，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，呼吸道通畅。 （2）湿化不足，分泌物粘稠，吸引困难。（3）湿化过度，分泌物不于稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，患者烦躁不安，发绀加重。 经过正确辨别痰液粘稠度和呼吸气道的湿化程度，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,3、定时翻身、拍背，及时吸痰，保持呼吸道通畅：昏迷病人呼吸道不畅，痰液瘀积，导致肺部感染，在临床上非常常见，临床表现病人体温升高，呼吸困难，一般情况较差，所以护士应定时给病人翻身、拍背，及时吸痰。其拍背方法：是利用空心掌沿病人肩岬骨下角一掌由下向上、由内向外进行有节奏地叩击，力量适中，以达到震动呼吸道深部的痰液，使其松动，便于吸引，从而保持呼吸
12、道通畅。4、保持病房空气流通，环境清洁：如果病房内探视人员、陪护人员较多，环境嘈杂，空气污染度比较严重，很容易造成病人肺部感染，特别是有气管切开的病人，所以护士应尽量控制探视人员、陪护人员的数量，要求陪护人员尽量戴口罩，多做宣教工作，使其病人家属与我们密切配合，保持室内地面、台面、床单元的清洁，室内无过多杂物存放。如果条件允许，尽量安排病人在单人房间居住，以防交叉感染。,情景模拟,家属：我们目前能为病人做些什么？ 护士：1.饮食方面：限制钠盐的摄入，进食低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化流食，如蔬菜，鱼类，瘦肉等打汁喂食，保持排便通畅，防止便秘。 2.保持肢体功能位，加强肢体功能锻炼：卧床时保持肢体功能位，进行主动及被动活动锻炼。避免肢体挛缩。 3.预防并发症：按时翻身拍背，避免坠积性肺炎和压疮的发生。,谢谢！,
