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1、胸部损伤护理,胸外科,第一节 概 述,Thoracic trauma,胸部应用解剖与生理概要,胸廓的构成 肋间神经、血管走行 胸膜腔及胸膜腔负压的意义 体循环和肺循环,胸廓的构成 （肋、胸骨、胸椎和他们 之间的骨连接）,胸骨角,肋间神经、血管走行,伴随肋沟走行,胸膜腔,两层胸膜分别覆盖肺表面及衬附于胸腔内面，前者称为脏层胸膜，后者称为壁层胸膜。两层胸膜间形成一个潜在的、密闭的腔隙称胸膜腔。正常情况下，胸膜腔内有少量浆液存在起润滑作用，减少两层胸膜之间的摩擦。,胸膜腔负压意义,密闭、潜在、负压（-10-8cmH2O） 保持肺的扩张膨胀 促使静脉血液向心回流 促使淋巴液循环 保持生理性肺循环 保持
2、气体交换作用,体循环,压力高，出血量大，难自行停止（左心室主动脉各级动脉分支毛细血管各级静脉右心房）,分 类,闭合伤（Blunt Trauma） 平时多见，车祸、坠落的撞击、挤压引起 ， 战时以暴震伤多见 开放伤（Open Trauma） 平时以刀等锐器刺伤多见 战时以火器伤多见 穿透伤 (Penetrating Trauma) 非穿透伤 (Non-penetrating Trauma),第二节 肋骨骨折,Rib Fracture,一、致伤原因,直接暴力 间接暴力,直接暴力,间接暴力,肋骨骨折好发部位：第47肋骨长而薄，最易折断。第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨的保护，不易发生骨折。一旦骨折说
3、明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1112肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。,二、临床分类,单纯性肋骨骨折(Simple Rib Fractures）相邻多根多处肋骨骨折、连枷胸(Flail Chest）,一根肋骨有两处或两处以上的肋骨骨折称为多处肋骨骨折。,3根以上相邻的肋骨发生多处骨折（即多根多处肋骨骨折），将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化形成浮动肋骨，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。,连枷胸分类,三、病理生理,单纯肋骨骨折： 疼痛不敢咳嗽、
4、深呼吸肺不张、肺炎 多根多处肋骨骨折: 反常呼吸运动(Paradoxical motion) 纵隔摆动(Mediastinal swing) 肺挫伤(Lung Contusion),肺挫伤,四、临床表现及诊断,（一）症状及体征 单纯肋骨骨折 症状：受伤史、疼痛 体征：局部压痛、直接压痛和间接 压痛、骨擦音 连枷胸 反常呼吸运动，呼吸困难；紫绀以及血压下降、休克。,（二）X线检查,最可靠的方法，可作出明确诊断 注意： 肋骨与肋软骨交界处骨折不显影 严重创伤要根据病情作此检查,（三）血气分析,对重危伤员的诊断和治疗有重要参考价值,五、治疗,1、止痛 包括药物止痛、肋间神经封闭等 2、保持呼吸道通畅
5、 鼓励帮助排痰(指压胸骨切迹上方气管)，必要时吸痰，气插、气切。 辅助排痰药物（氨溴索） 3、预防性应用抗菌药物 4、纠正反常呼吸运动,肺挫伤的治疗原则,1、及时处理合并伤 2、保持呼吸道通畅 3、氧气吸入 4、限制晶体液过量输入 5、给予肾上腺皮质激素 6、低氧血症使用机械通气支持,(1)连 枷 胸 包 扎 固 定,(2)肋 骨 牵 引 示 意 图,(3) 手 术 固 定 方 法,(4)胸壁固定板牵引固定法,(5) 呼 吸 机 内 固 定 法,双侧反常呼吸 严重肺挫伤合并呼吸衰竭,第三节 创伤性气胸,Traumatic Pneumothorax,定义：凡是因外伤导致肺、食管、支气管破裂或胸壁
6、穿透伤，使空气进入胸膜腔称为创伤性气胸。 发生率： 穿透性胸外伤 100 闭合性胸部创伤 1550,闭合性气胸（Closed Pneumothorax) 张力性气胸（Tension Pneumothorax） 开放性气胸（Open Pneumothorax）,分类（根据气胸的病理生理）,一、闭合性气胸,Closed Pneumothorax,1、概念：气体进入胸膜腔，伤口或伤道已闭，胸膜腔不直接同外界相通 2、病理生理：伤侧肺萎陷，使肺呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比例失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。,3、临床表现：,症状：疼痛、呼吸改变 体征：肋间隙变宽，气管偏向对
7、侧，扣诊鼓音， 呼吸音减弱或消失,4、诊断：,根据病史体征初步诊断，X线检查确诊 X线胸片显示： 胸腔外1/3积气-肺压缩50 胸腔上部或中、下部1/2积气-肺压缩75,少量气胸 肺压缩30 中等量气胸 肺压缩3050 大量气胸 肺压缩50以上,5、治疗,1)少量：卧床休息，严密观察，预防感染 2)中等量：有症状，胸膜腔穿刺抽气，严密观察，如抽气后气胸又增多说明肺仍有破口，需行胸腔闭式引流 3)大量：闭式引流,4)双侧气胸：常为严重创伤需行闭式引流,5)血气胸：闭式引流,胸腔闭式引流术,位置： 排气锁骨中线第2肋间 排血腋中线第5或6肋间 注意： 引流管要通畅 引流管下端应在水面以下2-3Cm
8、,闭式引流胸引管放置部位,排气,排血,闭合性气胸,二、张力性气胸,Tension pneumothorax,1、概念 ：胸膜腔与外界相通并成活瓣状，空气随吸气运动持续进入胸膜腔而呼气时不能排出，使胸膜腔压力持续增高。,2、病理生理,严重的呼吸循环功能障碍，如不及时抢救可迅速死亡,（1）伤侧肺压缩 （2）纵隔向健侧移位,健侧肺压缩 （3）纵隔向健侧移位,上下腔V扭曲,负压消失，回心血量减少,3、临床表现及诊断,进行性呼吸困难，伴有紫绀、休克 肋间隙变宽，有明显的皮下气肿，气管偏向对侧，扣诊鼓音，呼吸音减弱或消失 胸腔穿刺有特殊的诊断价值,4、治疗,急救：胸穿排气，救命 闭式引流：保持连续减压，肺
9、膨胀。战时或救灾无条件行闭式引流，可用粗针头加橡皮指套或塑料袋等做简易闭式引流。 手术探查：闭式引流后仍大量漏气,三、开放性气胸,Open Pneumothrax,1、概念：胸膜腔同外界交通，空气随着呼吸运动进出胸腔。 常见于火器伤，胸壁有较大缺损。,2、病理生理 ： 肺萎陷 纵膈摆动,空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压显著高于健侧，纵膈向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵膈摆动。,3、临床表现及诊断,
10、严重呼吸困难、紫绀，伴休克 伤口出现吸吮声,开放性气胸,4、治疗,急救原则：紧急封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸 平时：强调现场急救 战时：强调自救互救 方式：大块凡士林纱布或其他敷料、代用品加压包扎封闭伤口,后期处理： 在最短时间内送到有条件的医院或卫生所，清创缝合，包括异物或弹片摘除、止血、处理合并伤。 放置胸腔闭式引流，应用抗菌素预防感染。,第四节 创伤性血胸,Traumatic Hemothorax,一概 念,胸部外伤后出血，血液在胸膜腔内积聚称为血胸 若同时伴有气体存在称为血气胸,一、血胸的来源,心脏大血管伤：常见于穿透伤，往往因大出血早期死亡，临床少见。 胸壁血管损伤：以肋间血管
11、最常见，血管虽不粗但压力高，出血量大，且不易自己止血，常为大量血胸，临床较常见。 肺组织血管伤：肺外周小血管，压力低出血量少，多能自行止血，临床常见。 肋骨断端骨髓腔出血：量少，均能自己止血，平时临床也较常见。,二、病理生理,两个方面,1.少量血胸肺、心包、膈肌活动去纤维素作用不凝固血液刺激胸膜渗出 2.大量血胸来不及去纤维素凝固性血胸血栓机化形成纤维板，限制呼吸功能,三个结果,1血容量减少休克 2伤侧胸腔积血肺受压，纵隔移位肺通气功能降低 3血液细菌感染脓胸,（一）少量血胸,临床上无明显症状、体征,出血 500ml,（二）中量以上血胸(5001500ml),1、失血症状：贫血、休克等 2、肺
12、组织受压：胸闷、气急 3、体征：叩诊下胸部实音，呼吸音减弱 4、X线检查：下胸部大片阴影，纵隔移位 5、胸膜腔穿刺：抽出不凝或陈旧性血液是最简便、最可靠的方法,（三）进行性血胸,1、循环不稳定，休克经输血输液后血 压暂时回升后又下降 2、胸穿抽血后，胸腔内血液又增多 3、闭式引流管持续有血液流出 4、血液在胸膜腔内凝固，范围持续增大，伤情恶化,二、治疗 治疗原则：,抗休克 排除胸膜腔积血，解除肺压迫，恢复肺功能 预防继发性感染,具体措施:,1、输血、输液： 抗休克，输血量根据出血量和生命体征 2、胸膜穿刺术：诊断 小量血胸抽血 3、胸腔闭式引流术：中等量以上血胸， 排血彻底 观察出血量 4、预防感染:全身应用抗生菌素 5、开胸或胸腔镜手术：进行性血胸止血， 纤维胸行胸膜剥脱术,Traumatic Asphyxia,第五节 创伤性窒息,一、概念,创伤性窒息是一种胸部（上腹部）受严重挤压后上半身皮肤呈现紫红色点状出血的病症,二、病理,胸部（上腹部）受严重挤压 胸 腔内压力、中心静脉压骤然升高 无静脉瓣的上腔静脉系统血液回压 头颈、上胸部的毛细血管充胀、淤滞、破裂、出血。,三、临床表现及诊断,短暂呼吸暂停、窒息，但一般能迅速恢复。 头颈、上胸部皮肤散在淤斑、出血点，结膜出血。可自行消退。 可伴有失明及神经系统症状,上胸部皮肤散在淤斑、出血点,头颈部皮肤散在淤斑、出血点,
