张家口市第一医院 质控办,科室质控数据的采集和分析,2017.02.17,2,目录,1.评审要看哪些数据,2.数据的采集和分析,3.“质控平台”的作用,3,（一）第七章（日常统计学评价）共六节 1.评价医院运行的基本情况:资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果（评审前五年）2.评价住院医疗质量与安全：重点是：重返、死亡、并发症1）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用监测十八个病种）2）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用监测十八类手术）3）麻醉（监测四项指标）4）住院患者安全类指标（监测九项指标）,一、评审要看哪些数据,4,3.单病种管理：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染（体现规范诊疗） 4.重症医学（ICU）质量监测指标（体现医院急危重症收治能力） 5.合理用药监测指标（医院执行力） 6.医院感染控制质量监测指标（医院执行力）,5,（二）一至六章具体条款涉及的指标 第一章：1.1.1.1、1.1.3、1.2.3、1.2.4…… 第四章：4.2.7、4.4.1、4.4.2、4.4.3、4.4.4。
4.4.5、4.4.6、4.5.2 4.5.7、4.6.8、4.8.4…… 第五章：5.3.10… 第六章：6.2.5…… 共计176个指标上述所有是《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求.docx数量,持续改进,百分比%,,合格率 正确率 达标率 知晓率 评估率 准确率数量,,次/年 件/年/百张床位 项目 时限,6,1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科 【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科国家卫计委依托《医院质量监控系统》等数据上报系统，收集汇总三级综合医院病案首页数据，并以此作为考核的重要依据和方法对于医生来说，电子病历首页填写的重点和难点是出院诊断，包括主要诊断的选择、次要诊断的排列、出院诊断对应入院病情的填写。
7,我院上报市卫计委的统计数据,,,3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程★） 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件 4．每百张床位年报告≥10 件 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施 4．每百张床位年报告≥15 件 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库 2．每百张床位年报告≥20 件 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率8,上报意识强能详细、客观描述事件发生的过程报告人,科主任,及时了解事件经过，对报告进行审核，判定级别、提交组织讨论、分析，制定对策 1.早期干预、早期控制，早期预警 2.对频发事件或发生率异常升高事件，组织讨论分析（必要时做根因分析） 3.修订相关制度、流程,访谈,职能科室,9,3.2.1.1 B C B 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方 【C】 1、有开具医嘱相关制度与规范 2、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95% 1、医嘱制度 2、职能科室督查、总结、反馈、整改及效果评价记录随机抽取重症抢救病案10份，查看医嘱合格情况，计算医嘱合格率1、访谈上述科室护士长、医师、护士对模糊医嘱、口头医嘱、有疑异医嘱的执行流程 2、抽检病历，不规范医嘱： × ×科长期医嘱：蛋白粉30mgtid鼻饲 ，温水冲调2-3次；“依血压调滴数”；“约束性保护”等……. 3.医务科、护理部将其作为最近一次考核内容，对考核成绩合格与否，有相应处理措施访谈医护沟通,抽查病历,10,1、和科室相关的主要有哪些数据？“质控平台”-- 指标说明书2、如何分析职能科室通报的数据？3、如何采集科室的过程数据4、如何利用管理工具,困惑科主任的问题：,二.科室质控数据的采集和分析,11,,职能部门通报的质控指标,,1.病源结构、病种变化 2.有无化疗及危重症转科患者 3.医技检查等待时间 3.临床路径、单病种的管理,1.危重症及疑难患者的占比? 2.并发症及非计划再次手术? 3.多学科诊疗衔接? 4.医疗纠纷？,,12,医院效率 医疗质量 技术水平 管理水平,,13,4．20．3．2 有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。
对下 呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要 部位感染 有具体预防控 制措施并实施★）,,抗菌药物病原学送检率3.81%/年 导管相关泌尿道感染发病率 1.29‰/年（留置尿管患者人数386，留置尿管3884天，平均置管天数10天，感染人次5例）,2017年院感质控指标,14,访谈、科室质控查检表,1. 职能科室的指标要求？ 2.科室预防导尿管相关尿路感染质控措施及监管佐证？ 3.临床医生、护士对留置尿管后病原学送检的相关规定知晓？《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》 4.职能科室日常督导检查的佐证？ 5.科室的质控分析报告患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入要进行尿液培养检查15,16,科室医疗质量安全数据指标,项目 目标值,,多维度分析,17,,分析维度,3.“质控平台”是科室管理的好帮手,,,可追溯,18,,管理工具运用,,,编辑质控报告,可定制,,登记表 查检表,,2016年下半年急诊科抢救死亡率趋势图,目标值,,运用管理工具分析上升原因,19,科室质控报告,20,PDCA,21,1.评审需要用数据说话 2.数据体现PDCA的管理过程 3.数据是无法造假的 4.质控办愿协助科室用数据 体现您的质控亮点!,,—— THANK YOU！ ——,22,。