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1、立足金匮相关理论辨治失眠,陈国权 教授,失眠，在金匮中称为“不得眠”，百合病症状之一的“欲卧不能卧”，狐惑病症状之一的“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”等，其实质也是失眠。金匮中有些近乎失眠的表述，如“不得卧”、“不能卧”，多是痰浊壅肺或肾病及心肺所致的不能平卧，不属于失眠的范畴。,一、金匮论失眠 一病机与治法,金匮论失眠的篇章不多，主要体现在第三、六及十四等3篇中。 1、 心肺虚热 清养心肺 百合狐惑阴阳毒病脉证治第1条：“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药
2、则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微微” 同篇第5条：“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”,2、 脾胃湿热 清热化湿 百合狐惑阴阳毒病脉证治第10条：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝一作嗄，甘草泻心汤主之。” 3、 脾胃寒湿 调和营卫 水气病脉证并治第29条：“若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼痛，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”,4、 肝血亏虚 养血调脾 血痹虚劳病脉证并治
3、第17条：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 二 不得卧与失眠 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第11条：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。” 胸痹心痛短气病脉证治第4条：“胸痹不得卧，心痛徹背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。” 痰饮咳嗽病脉证并治第2条：“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”,同篇第14条：“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。” 妇人杂病脉证并治第19条：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名
4、转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。方见虚劳中。” （三） “合目欲眠”与失眠 五脏风寒积聚病脉证治第12条：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”,二、立足金匮相关理论辨治失眠,1.滋养肝肾，兼以清热法 肖某 ，女，7岁。 2008年07月24日初诊。 睡不安神约6年。 大约从1岁以后即睡不安神，翻来覆去；有时盗汗，大便干，尿黄。进食较慢，余尚可。脉微数，舌红苔少，中部微黄，咽红。证属肝肾心阴虚，兼胃脘有热。治宜滋养肝肾，兼以清热。方投一贯煎合甘麦大枣汤加味：北沙参10
5、g ， 麦冬10g， 当归10g ， 生地15g， 枸杞15g， 川楝子10g ， 甘草15g ， 浮小麦50g ， 大枣10枚， 知母10g ， 山药15g， 茯苓12g， 白术10g ， 鸡内金10g， 焦山楂15g ， 玄参10g ， 白茅根15g 。 七付，水煎服。 07月31日复诊。药后上证无明显改善。脉舌同上。 守,上方。去甘草、浮小麦、大枣、知母、玄参。生地加至30g 、 木通6g 、 甘草8g 、竹叶10g 。 七付，水煎服。 08月07日三诊。药后睡眠较安稳，昨晚未闻磨牙声。 脉舌同上。守上方。 七付，水煎服。 08月14日四诊。 药后纳少，余可。脉细，舌红苔少。守上方加生石
6、膏15g 。 七付，水煎服。,2.清心养心，滋补肝肾法 廖某，女，26岁。2007年12月17日初诊。 失眠半年多。 今年五、六月即入睡困难，梦特多，易惊醒，伴心烦，近来白带偏多，自觉脾气急躁，喜哭，余可。脉微数略沉，舌红，苔少。证属心火灼阴，肝肾不足。治宜清心养心，滋补肝肾。方投甘麦大枣汤合一贯煎加味：生甘草15g，大枣10枚，浮小麦50g，生地15g，当归10g，麦冬10g，北沙参10g，川楝子8g，枸杞子15g，炒栀子10g，知母10g，炒二芽各15g，焦楂15g，茯神15g，乌药6g。七付，水煎服。 12月24日复诊。诉药后睡眠转佳，但偶尔头晕，余可。脉舌同上。守上方。七付，水煎服。,
7、3、疏肝健脾，清养心肺法 吴某某，女 ，54岁。2008年08月27日初诊。 失眠约10个月。 去年十月其子出车祸后开始失眠，入睡难；口干，喝水多。两目发胀。发现高血压约6年，泛酸。脉微数，略沉。舌红苔白。证属肝郁脾虚，兼心肺两虚。治宜疏肝健脾，清养心肺。方投丹栀逍遥散合甘麦大枣汤、百合地黄汤加味：丹皮10g ， 炒栀子10g ， 当归12g ， 赤白芍各12g ，柴胡6g， 薄荷8g ， 茯苓12g ， 白术10g， 生姜3片， 炙甘草8g ， 生甘草15g ， 大枣10枚，浮小麦50g ， 生地15g ，百合15g， 乌药6g 。 七付，水煎服。 09月03日复诊。 药后入睡较易，未曾泛酸
8、。余如上述。 脉舌同上。守上方去丹皮、栀子；加炒枣仁 15g、 夏枯草15g。 七付，水煎服。,4. 清胆化痰，健脾利湿法 宋某，女，52岁。2008年1月9日初诊。 眠差30余年，加重20余年。 大约20岁出头时即入睡难，梦多，易惊醒，但翌日精神尚好，能坚持工作，有时巅顶偏后侧疼痛，近3个月若行走则双下肢肿胀；发现高血压约10年，纳佳，二便调，饮水较少。脉沉数略弦，舌红，苔白。证属胆经痰热，脾虚湿聚。治宜清胆化痰，健脾利湿。方投温胆汤合五苓散加味：枳实10g，竹茹10g，陈皮10g，法夏10g，茯苓24g，炙甘草8g，生姜3片，泽泻24g，桂枝3g，白术10g，猪苓10g，吴茱萸6g，桃仁1
9、0g，丹参15g，炙远志6g，生牡蛎30g。七付，水煎服。 1月16日复诊。诉药至第三剂时睡眠转佳。余如上述。脉舌同上。守上方去丹参，加杏仁10g。七付，水煎服。,5、振奋胸阳，清热化湿法 余某某，女，45岁。2007年12月17日初诊。 入睡困难10年，加重3年。 大约13年前即入睡较难，时发时止，近3年加重，近一周彻夜难眠；发现颈椎病20年；月经量少，每次先期5天，7天方净，白带偏多，味腥；口中有异味，出门时自觉胸闷，盗汗，自汗。脉沉微数，舌红，苔白略厚。证属胸阳不振，脾胃湿热。治宜振奋胸阳，清热化湿。方投瓜蒌薤白半夏汤合甘草泻心汤加味：瓜蒌壳10g，薤白10g，法夏10g，姜半夏10g，
10、炙甘草15g，黄连6g，黄芩10g，干姜6g，党参10g，大枣7枚，制附片10g，黄芪20g，防风10g，葛根10g，厚朴10g，丹参15g。七付，水煎服。 12月24日复诊。诉药后睡眠大为转佳，但左侧淋巴结经常肿大，凌晨两点多颈部汗出，夜晚上半身皮肤,瘙痒，有时夜晚手指发麻。脉沉弦微数，舌红，苔白。咽红。守上方加玄参10g。七付，水煎服。,6、滋养肝肾，健脾祛风法 丰某某，女，32岁。2008年2月5日初诊。 失眠半月。 半月前始发失眠，入睡特难，月经先后不定期，自述有宫颈肥大，常腰酸，有时睁眼困难，视疲劳，见风则流泪，两目干涩，有时尿黄。脉细，舌红，苔少。证属肝肾阴虚，脾虚兼风。治宜滋养肝
11、肾，健脾祛风。方投一贯煎加味：生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，菊花12g，丹参15g，茯苓12g，白术12g，羌活10g，葛根15g，白芍15g，薄荷6g，炒枣仁12g，焦楂15g。七付，水煎服。 2月12日复诊。诉眠转佳，两目干涩依然，口干。脉舌同上。守上方去白术、羌活、丹参，加炒栀子10g，杜仲15g，女贞子15g，旱莲草15g。七付，水煎服。,7.清养心肺，调补脾肾法 龚某某，女，36岁。2007年12月11日初诊。 睡眠时好时坏约12年，面部黄褐斑约9年。 自95年起即入睡难，或睡眠欠深，或易惊醒，时作时止，今年服中药15剂后睡眠略有好转，但
12、面部黄褐斑无明显变化；自觉易上火，口干饮水多，自认为脾气暴躁，尿频，夜尿23次，手足发凉，或身有潮热。脉左沉细，右微数，舌红，苔薄白。证属心肺阴虚内热，肝肾俱虚。治宜清养心肺，调补脾肾。方投甘麦大枣汤、百合地黄汤合酸枣仁汤加味：生甘草15g，大枣10枚，浮小麦50g，百合15g，生地15g，炒栀子10g，炒枣仁12g，川芎6g，茯苓12g，炙甘草6g，知母6g，山药20g，乌药6g，益智仁6g，天花粉15g，泽泻20g。七付，水煎服。,11月19日复诊。诉药后睡眠甚佳以致白天有时嗜睡，夜尿仅1次。脉舌同上。守上方加怀牛膝10g。十四付，水煎服。 12月17日三诊。诉药后睡眠安稳，但有时梦多，夜
13、尿2次，余可。脉细，舌红，苔薄白。守上方去怀牛膝、泽泻。七付，水煎服。,8.滋补肝肾，清胆化痰法 徐某，男，24岁。2007年9月10日初诊。 眠差月余。 近1个多月来眠差，因感冒有时咳嗽，咽中不适，自述有脂肪肝，有时肝区不适，大便日12行，或尿黄，记忆力有所下降，眠时有时上肢发麻。Bp：12076mmHg。脉微弦，舌红，苔少。咽红。证属肝肾阴虚，胆经痰热。治宜滋养肝肾，清胆化痰。方投一贯煎合温胆汤加味：生地15g，当归10g，川楝子10g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，丹参15g，桃仁10g，玄胡10g，炒枳实10g，竹茹10g，陈皮10g，法夏10g，茯苓15g，炙甘草8g，生姜
14、3片，焦楂20g，射干10g。七付，水煎服。,9月12日复诊。诉药后眠转佳，早起口水较前微多。脉舌同上。守上方去射干；加白术12g。七付，水煎服。,9.补养心脾,兼以祛风法 彭某某， 女 ，46岁。2009年02月10日初诊。 梦多10余年，失眠。 10多年前梦多，失眠，第二天头晕；冬天手足冰凉10余年，右手发麻（自述有颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出），有时左侧头痛，偶尔心慌；腰部或胀痛。脉略沉微弦，舌红苔白。证属心脾两虚，兼风邪上扰。治宜补养心脾，兼以祛风。方投归脾汤合人参汤加味：党参25g ， 白术22g ， 黄芪30g ，当归12g， 炙甘草16g， 茯神15g ，炙远志8g ， 炒枣仁15g ， 广木香10g ，桂圆10g， 生姜3片， 大枣12枚，羌活10g ， 独活10g ， 干姜5g ，防风10g 。 七付，水煎服。 02月19日复诊。药后睡眠佳，梦减；做梦后易被遗忘，但左手偶尔麻木，右手手指有绷急之感。脉舌同上。守上方加砂仁8g。以资巩固。 七付，水煎服。,
