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1、2010年心肺复苏指南的解读,益阳市中心医院急诊科 文爱珍,生命之痛 2004年10月17日，北京“首都高校马拉松挑战赛” 2人猝死，图为参赛选手北京交通大学的刘红斌。警察及围观群众面对大学生猝死的无奈与无助。我们医护人员的责任是不是很大？我们都会做心肺复苏吗？,选择题（一）,目前CPR胸外按压频率是（ ） A.100次/min B.至少100次/min C.120次/min D.80-100次/min,选择题（二）,目前CPR的按压深度是（ ） A.4-5cm B.5cm C.至少5cm D.3-5cm,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOL
2、L提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,早期高级生命支持早期心脏电除颤早期徒手心肺复苏早期通路,救护生命链-四个早期,心肺复苏急救成人生存链,基础生命支持,高级生命支持,高级气道管理 药物治疗 有效监测,医务人员基础生命支持,如何识别心跳骤停1. 意识丧失无反应 2. 没有呼吸或者不能正常呼吸（仅仅是喘息） 3. 医务人员检查脉
3、搏的时间10s注：去除了“看、听和感觉呼吸”,为何取消“一看二听三感觉”？,原来的“一看二听三感觉”在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。 既不合理，又很耗时！ 现在看呼吸是否停止就是-看胸腹是否有呼吸运动起伏！,医务人员检查脉搏的时间10s？,即使经过高质量培训的医务人员，在血压很低或测不出的情况下，也常会错误判断有或无脉搏。 即使对随后发现病人并非心脏骤停者实施了胸外按压，也极少产生严重损伤。,医务人员基础生命支持,心肺复苏流程“C” 先给予胸外按压 “A” 通畅气道 “B” 人工呼吸 胸外按压与人工呼吸比率30:2注：更改了旧指南的“ABC”流程,为什么将“A-B-C”改变为“C
4、-A-B”？,新指南最将成年人及儿科病人（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿）的BLS的程序从“A-B-C”改变为“C-A-B”.其理由如下： 大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。,为什么将“A-B-C”改变为“C-A-B”？,“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。 开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少
5、可以完成胸部按压。 施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理的。,温馨提示,对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR。不需要亲密接触！(做口对口人工呼吸）！,医务人员基础生命支持,胸外按压的重要性,医务人员基础生命支持,高品质的胸外按压,部位：乳头连线中央,定位:成人/儿童,成人按压方法,胸外心脏按压,婴儿：乳头连线下一横指,儿童/婴儿胸外心脏按压,高品质的胸外按压,医务人员基础生命支持,医务人员基础生命支持,高品质的胸外按压,医务人员基础生命支持,人工呼吸开放气道方法 普通患者：仰头抬颏法 颈椎损伤患者：托颌法,医务人员基础生命支持,人工呼吸方法 口对
6、口人工呼吸 球囊面罩呼吸 气管插管,医务人员基础生命支持,人工呼吸每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气） 给予足够的潮气量使胸廓抬起 采用按压：通气比为30:2 如果建立了高级气道（气管插管），每6-8s进行一次通气（8-10次/分钟），通气时不中断胸外按压 避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg 球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约600ml,口对鼻呼吸,牙关紧闭时如何人工呼吸？,2006-3-17,需要深吸气后再吹气？,进行CPR人工呼吸时主张低潮气量是因为： 低于正常潮气量（400600ml）及低于正常呼吸频率可以使V/Q比值保持正常。 潮气量过大，导致胸腔压力升高，回心血量下降
7、，心排量减少，存活率下降 潮气量过大，胃扩张，导致返流和误吸，横隔抬高，肺活动受限，肺顺应性下降。,医务人员基础生命支持,出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系,除颤时间,医务人员基础生命支持,电除颤,医务人员基础生命支持,电除颤（非同步电复律）1. 适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症 2. 心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。 3. 一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再次再判断心律，确定是否除颤。注：不建议“连续三次电击方案”,医务人员基础生命支持,除颤能量,成人除颤,基础生命支持流程,高级心血管生命支持,高级心血管生命支持,1. 建立
8、高级气道，气管插管监测呼气末二氧化碳波形图,高级心血管生命支持,药物治疗肾上腺素CPR期间最常用的心血管活性药物显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg 儿童剂量：0.1mg/kg静脉给药骨内给药气管内给药,高级心血管生命支持,血管加压素建议为CPR期间替代的血管升压药尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素,高级心血管生命支持,阿托品消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止 但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后 静
9、脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品,抗心律失常药首选胺碘酮，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮 儿童剂量：5mg/kg 虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）,高级心血管生命支持,高级心血管生命支持,给药途径：1. 外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物进入循环 2. 骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现 3. 中心静脉给药：熟练操作的急救
10、人员实施 4. 气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）,至少1次除颤或2分钟CPR后可使用血管加压药 ？,.图中第二次除颤后才使用血管加压药。是从临床实际过程出发做出的。 因为，一个病人在发现需要CPR时，立即进行心肺复苏，此时，复苏小组启动，有人负责开静脉通道，所以，一般在第2次除颤后或者2分钟后，静脉通道已经开放，可以进行用药。 另一点，目前，越来越支持，CPR-除颤-用药的先后顺序。最主要的是尽早的CPR，用药延迟一会没有问题。,复苏后仍要积极的救治！,新指南指出，心脏骤停复苏后救治的初期目的为：
11、使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态； 将院外心脏骤停患者转送至具有心脏骤停复苏后的综合治疗条件包括急性冠脉综合征，神经系统疾病救治，重症监护室以及低温治疗的医院中； 将院内心脏骤停患者救治后的患者转送至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中； 确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防骤停的复发。,复苏后仍要积极的救治！,心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复服务。,心肺复苏终点的问题,心肺复苏终点的问
12、题,院前基础心肺复苏的终止： 抢救人员开始心肺复苏后，应持续至发生以下情况： 恢复有效的自主循环 治疗已转交给高级抢救队伍接手 抢救人员由于自身筋疲力尽不能继续复苏、继续复苏将置抢救人员于非常危险境地时 发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准 或符合复苏终止的标准,院前终止BLS的复苏原则,院前终止ACLS的复苏原则,院内终止心肺复苏原则不明确,几个数字的变化,1.胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” . 2.按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” . 3.人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 . 4.强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工
13、呼吸的作用. 5.除颤能量不变，但更强调CPR ！ 6.肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 . 7.维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% . 8.血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 . 9.强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s .,案例分析：模拟情景1,一位55岁急诊观察室病人，被发现在病房内突然不省人事。你是一个到现场的医护人员，此时你将如何处置？,分 析,任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应,处理程序,呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。 寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统
14、，立即呼叫。 在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予CAB程序之CPR：摸测脉搏，无脉搏胸外心脏按压按压/吹气30：25,模拟情景2,此时，其他医护人员到达急救现场，带来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤？,分 析,当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥（Team Leader），判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作 一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率.,分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，开放静脉及注射药物等。对于目前病例，应立即装上电极板，观看心律.,
15、处理程序,打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置. 另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸皮囊. 观看除颤仪上之心律.,模拟情景3,除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？ 如下图：,分 析,心电图提示室颤（VF） VF 的治疗，愈早电击愈好 单相波除颤仪360j， 双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波）双相衰减正弦波120J（直线双相波） 电击时注意其他人员勿接近病人。,处理程序,将除颤仪充电到360j 双相120-200J 下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他人员离开。勿接触病人身体。电击360j电击后立即再CPR 30:2*5-评估,注意,评估时应尽量避免
16、检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压！,模拟情景4,此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有反应，下一步，将如何处置？,分 析,视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之方向 ： 药物/360j再电击一次 如为粗大VF，可考虑360j再电击一次 如为一直线或细小VF给予肾上腺素1mg 药物治疗此时给药途径，有两种方式,静脉注射：在急救时，以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药 气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药方式,处理程序,立即施行气管插管，及时开通静脉通路 肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U,模拟情景5,气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注射完毕，病人仍呈VF。此时的CPR、胸外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF 。 下一步处置如何？,分 析,电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小，可考虑药物 若静脉很难打上，则以气管内管给药途径，勿花费太多时间寻找血管,
