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1、胎儿镜与宫腔镜,洪莉副教授M.D., Associate ProfessorDepartment Of Obstetrics Gynecology,胎儿镜,胎儿镜是用直径很细的光学纤维内镜经母体腹壁穿刺，经子宫壁进入羊膜腔，观察胎儿、抽取脐血、取胎儿组织活检及对胎儿进行宫内治疗的方法。于20世纪50年代用于临床，70年代趋于成熟,定 义,胎儿镜(fetoscopy)是产前诊断的里程碑，胎儿镜检查是超声波定位后用直径很细的光学纤维内镜经母体腹壁穿刺，经子宫壁进入羊膜腔，观察胎儿性别外貌、抽取脐血、取胎儿组织活检及对胎儿进行宫腔内治疗的方法,是产前诊断最直接有效的技术,适应证： 观察胎儿 抽取脐血
2、 诊断有无宫内感染 胎儿组织活检 B 超辅助下宫内治疗 选择性坠胎,胎儿镜检查时间,一般根据羊水的量，胎儿的大小，脐带的粗细和检查的目的 妊娠周时，羊水达足够量，胎儿也较小，适宜观察外形 妊娠周时，羊水继续增多，脐带增粗，适宜作胎血取样 妊娠周后，羊水透明度下降，不便于观察,注意事项：胎儿镜检查操作要轻柔、仔细，防止感染、出血、损伤和流产等并发症。据文献报道，早产率大约在8-10%，胎儿宫内死亡率不到5%，羊水漏出率大约在10%，羊膜炎约为1.5%,宫腔镜,宫腔镜是一项先进的妇科诊疗技术 已广泛用于子宫腔内疾病的诊断和治疗 B超介入及宫、腹腔镜联合手术更为妇科疾病的诊治展示了广阔的前景,宫腔镜
3、历史与现状概述,1869年Pantaleoni首次应用改良的膀胱镜为一位60岁绝经后出血的妇女进行宫腔镜检查 1893年Morris使用金属鞘管通过反光镜观察子宫内膜及输卵管开口，并在直视下放入辅助器械，通过内镜去出病理标本,宫腔镜历史与现状概述,1925年Rubin尝试CO2膨宫 1928年Gauss首先尝试液体介质膨宫 70年代，随着纤维光学、冷光技术和有效膨宫技术的发展与采用，宫腔镜检查开始在临床普及和应用,宫腔镜分类,纤维宫腔镜 硬性宫腔镜均在鞘管上设有操作孔，插入微型器械如：微型抓钳、微型剪刀、输卵管导管等进行宫腔内操作和输卵管插管治疗,宫腔镜,宫腔镜：能扩张宫腔、将光源引入宫腔以窥
4、视宫腔内形态学变化，对宫腔内疾患作出诊断及治疗 三要素：扩宫装置及介质、成像系统、光源 可置入辅助器械对宫腔内疾患进行治疗。,宫腔镜设备,（一）动力系统（二）照明系统 （三）膨宫及灌流系统（四）电视成像系统,动力系统,又称能源系统，宫腔镜最常用的能源有高频电和激光两种 1、高频电流发生器 ：提供切割组织和（或）电凝血管的电流 ，作用电极2、激光：用于宫腔内治疗的激光为钕钇石榴石（neodymium：yttrium aluminium garnet，NdYAG）激光,高频电流发生器,作用电极,（1）单极电极：分为环形电极、针状电极、滚棒/滚桶电极以及气化电极。 （2）双极电极：双极头形状分为球形
5、、纹花形、弹簧形。可气化组织、切割内膜使其凝血。,激 光,用于宫腔内治疗的激光钕钇石榴石 （NdYAG）激光由于接触组织时可产生 凝固效应，使其下方及周围组织蛋白质变性、失活，这种效应非常适用于破坏子宫内膜，因而特别适合实施子宫内膜去除术,照明系统,由于宫腔内手术使用的光学视管外径较小，需要极强的光照才能使视野清晰。因此，光源系统是必不可少，氙灯是理想的光源,照明系统,1光源2导光束,冷光源及导光纤维束,导光束,由光导纤维组成，导光性能极好，光源强度不受限制，照明可达到极为清晰的程度。但光导纤维较精密，极脆弱，容易折断，故使用时操作应轻柔小心，绝对不能折叠,导光束,膨宫及灌流系统,适当的膨胀宫
6、腔是宫腔镜检查和手术的关键，一般分为两种：1气体膨宫：主要用CO2，使用负压将宫颈吸杯固定子宫颈体使达到密闭不漏气，然后经宫腔镜鞘套和镜管间隙注入CO2，膨胀宫腔2液体膨宫：具体见宫腔镜手术的灌流液及灌流方法内容,扩宫介质,根据介质物理状态：气体液体 根据导电性能：电解质溶液非电解质溶液 根据渗透压：等渗溶液低渗溶液 根据分子量：小分子量大分子量,扩宫介质,气体 二氧化碳气体：安全，折射指数为1.00，视域接近自然，视野较大且清楚易于辨认宫腔内形态学改变，不损伤仪器，会经宫腔吸收入血管，虽可迅速溶解，但若灌注压力过高、流速过大则有可能发生心律不齐、心衰、酸中毒甚至严重危及生命的并发症，必须具备
7、自动电子灌注装置来调节其压力、流速,扩宫介质,液体：生理盐水、葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等 0.9%NS：等渗，安全 5%葡萄糖液：低张性溶液，安全。但是，若操作时间过长、或因宫腔病理改变、压力过高等情况导致大量吸收，则可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并发症,液体膨宫器,800-1000 ml 液体流失量 测量有多少膨宫液进入病人体内,气体膨宫器 流量：400ml /min 压力：200mmHg,电视成像系统,包括16mm或35mm的照相机、CCD（电荷耦合器）摄像机、录像机及监视器等部件。手术宫腔镜通过录像监视器实施，高清晰度的摄像机可将宫腔内的图象原样反映在监视器上，助手及手术
8、室其他工作人员都可通过监视器了解手术经过以便配合手术，而且也非常便于全体医生探讨和总结手术技巧,宫腔镜手术的灌流液,（一）灌流液的基本要求 1宫腔镜电切术需要非电解质溶液 2等渗溶液：等渗溶液不至发生溶血 3具有利尿作用：因用量较大，进入体内应能迅速排出体外，以免加重循环负担 4无色清澈透明，能见度好 5对血浆、细胞内液和细胞外液影响小 6术时器械易于清洗,宫腔镜手术的灌流液,灌流液的种类 （1）低粘度液体，如5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸 （2）高粘度液体：右旋糖酐-70,宫腔镜器械,（一）宫腔镜 （二）宫腔镜手术器械,宫腔镜,1宫腔镜镜体由光导玻璃纤维、物镜组、柱状透镜
9、组系统以及反像系统和目镜组成2宫腔镜管鞘器件,镜体： 光学视管,镜鞘：直径37mm不等的，可导入镜体，并含有扩张介质导入通道及手术器械导入通道,诊断镜鞘 -无器械通道,操作镜鞘 -有器械通道,宫腔镜手术器械,宫腔镜手术器械必须配合宫腔手术镜管鞘器械，手柄采用双指圈形式。另外配有输卵管导管、间质部插管和导引钢丝等配件手术器械的头端类型：（1）双关节剪刀和直角式剪刀，有钩形及弧形的（2）异物钳，有带齿或锯齿形的（3）取环钳，头端形状与节育环相吻合（4）活检钳，有圆型、长圆形、带针或带窗的,异物钳,活检钳,剪刀,齿状钳,操作器,外鞘,辅助器械 导管、钳、剪、电极、切割环等,宫腔镜手术适应症,宫腔镜的
10、最佳适应症,子宫内膜息肉 功血 粘膜下子宫肌瘤 子宫畸形 宫腔粘连 宫内节育器,正常宫腔,正常宫腔,子宫内膜息肉,功 血,子宫内膜单纯型增生过长,子宫内膜复杂型增生过长,子宫内膜增生过长,宫腔深度正常或略深，形态如常，内膜肥厚明显，呈波浪状、脑回状、丘岭状甚至息肉状 表面光滑、光泽强，多水肿、苍白，肥厚的内膜多是弥漫性全宫腔分布，偶见呈局部病变 内膜肥厚程度较轻者，宫角及输卵管隐窝仍可见，但内膜肥厚较剧者则难予看到宫角及输卵管隐窝,粘膜下子宫肌瘤,子宫纵隔,宫腔粘连,节育器,正常节育器,节育器嵌顿,一般适应症,不孕症 早期粘膜下肌瘤 异位妊娠 输卵管绝育及与其它微创治疗联合应用,相对适应症,难
11、度较大的子宫肌瘤宫腔镜手术（直径大于5cm或多发粘膜下子宫肌瘤） 子宫肌层宫内节育器片段残留 子宫内膜非典型增生 早期局限性子宫内膜癌,宫腔镜手术,经宫颈子宫内膜切除术（transcervical recection of endometrium；TCRE transcervical hysteroscopic endometrial ablation，EA） 宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM） 宫腔镜子宫内膜息肉摘除术（TCRP） 宫腔镜子宫纵隔切除（TCRS） 宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA） 宫腔镜宫腔内异物取出术（TCRF） 宫腔镜宫颈电切术（TCRC）,宫腔镜并发症,宫腔镜手术并发症,
12、出血 感染 空气栓塞 子宫坏死 宫腔粘连 宫腔积血 腹痛 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 子宫腺肌症 妊娠 治疗失败和症状复发 子宫内膜癌播散,并发症,子宫出血常见并发症发生率0.2%-1%,并发症,子宫穿孔严重并发症发生率0.21%-3.98%穿孔可致膀胱宫颈等损伤穿孔发生率：宫腔粘连内膜切除子宫纵隔切除内膜息肉切除,并发症,水中毒（灌流液过量综合征） (TURP syndrome )发生率0.4%-2%其发生除与灌流量有关外，还与手术时间长短及宫腔创面大小有关，可出现稀释性低钠血症,并发症,空气栓塞罕见，但死亡率达70%以上,宫腔镜检查的操作方法 1、受术者术前排空膀胱，内诊。需行B超检
13、查可保持膀胱适度充盈 2、取截石位，常规消毒外阴阴道 3、置镜前务必排空注水管和鞘管与光学视管间的空气 4、液体膨宫压力为1315，流速200- 300ml/min 5、尽量应用无创技术操作,6、用硬镜或软镜全面的观察颈管，接着继续将镜体插入宫腔转动镜体（硬镜）或拨动操纵杆（软镜），调整尖端的方向，顺序宫腔的前壁左子宫角左输卵管口后壁右子宫角右输卵管口子宫低，检查完毕，在退出镜子前再详细观查宫颈管,宫腔镜检查的术后处理,检查时，病人可诉下腹隐痛如用co2膨宫，能产生轻微肩痛，大多于1小时后缓解。 术后数日可有微热 术后1周内少量出血，故术后禁止性生活两周 必要时用抗菌素预防感染，并针对原发病进
14、行处理,阴道镜colposcopy,利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大1040倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值,适应症,临床上宫颈病变有癌前期或癌可疑者 防癌图片中发现有 异常细胞者 随访治疗后的宫颈病变，以了解治疗效果，有无复发或新的病变出现,操作步骤,一、检查前24小时内，避免阴道内操作、冲洗、检查、性交等。 二、患者取膀胱截石位，臀部略抬高，阴道位置应与检查者坐位时两眼视线水平相同。 三、以阴道窥器扩开阴道充分暴露宫颈，切勿损伤宫
15、颈，否则影响镜检。 四、调好光源，使宫颈位于光源的中心，同时将阴道镜视线轴心垂直于子宫颈暴露面。 五、调节接物镜至宫颈的距离，一般为2830。 六、校对焦距至微血管清晰为止。在操作过程中，还需反复调整焦距，务使观察点图象清晰。 七、擦净宫颈分泌物。 八、检查顺序：安顺时针或逆时针顺序进行，最后用子宫颈扩张钳暴露子宫颈管进行检查，一般能观察到内下1/3部。,阴道镜检查步骤,1、观察宫颈形态：糜烂、白斑、赘生物； 2、在白光下检查后，用3醋酸涂擦观察组织肿胀及血管； 3、涂碘（卢革氏液）观察； 4、在碘试验阴性区或可疑病变部位取活检多点。,化学性辅助试验,一、醋酸实验：用2%3%醋酸溶液涂抹于宫颈
16、 ，能引起柱状上皮形成葡萄状水肿状突起，而正常鳞状上皮无明显变化。 二、碘着色试验：用复方碘溶液涂布宫颈，碘与正常鳞状上皮内的糖原结合变成深棕色反应。角化上皮和鳞癌上皮内糖原含量少，碘不能使鳞状上皮，角化上皮和癌细胞着色或着色很淡。 三、去甲肾上腺素试验：用去甲肾上腺素涂布宫颈，使上皮分化良好区域的微血管收缩甚至不能见到，而癌性上皮的微血管对药物的反应性不良，因此癌变上皮区的微血管相对的比较清晰。 四、硝酸银试验：用2%3%的硝酸银涂布病变区可使溃疡性肉芽组织表面形成一层白色薄膜，其他上皮组织无此反应。,阴道镜观察项目,1、区域分布如CIN（宫颈上皮内瘤样病变）在转化区（即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域）内，HPV（人乳头瘤病毒）转化区内外均可； 2、白色上皮（涂醋酸后色白，病检可能为化生上皮、不典型增生）厚度、边界清晰否； 3、表面构型：平滑、凸起、猪油样变、脑回样变； 4、血管结构：异形血管（点状血管、环状血管、镶嵌、反镶嵌）血管走向异常，分枝异常。,
