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1、痤疮诊疗常规介绍,痤疮专科,1,参照2008年中国医师协会颁布的痤疮诊疗指南和2005年欧洲痤疮诊疗指南，结合我科实际情况制定 西医诊疗常规中医诊疗常规,2,主要内容,痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准 外治疗法 抗生素疗法 维A酸疗法 激素疗法 物理治疗,3,痤疮的病理生理,雄激素产生：双氢睾酮 皮脂分泌过多 毛囊皮脂腺上皮的异常角化和脱屑 痤疮丙酸杆菌的异常增殖 感染和免疫因素治疗应针对上尽可能多的发病原因针对性治疗，效果优于单一疗法。,4,痤疮的病理生理,痤疮的皮损微粉刺肉眼不能看见，显微镜下表现为皮脂腺导管进入毛囊处的角化亢进和皮脂腺的扩张 有痤疮倾向的患者面部约30%的毛囊受累
2、炎性微粉刺在显微镜下可见炎性细胞浸润，是痤疮维持治疗中的重要靶皮损 Toll样受体和IL-1在早期的炎性微粉刺的产生中起重要作用,5,痤疮的病理生理,痤疮的致病菌 痤疮丙酸杆菌（P.acne）仍是导致痤疮炎症反应的主要细菌， P.acne的数量多少和皮脂分泌水平呈正相关。 P.acne引起的后继炎症反应与痤疮严重程度相关并强调了只有活的P.acne才会导致痤疮的炎症反应没有证据表明金葡菌、表皮葡萄球菌和糠秕孢子菌在寻常痤疮的发病中起重要作用,6,痤疮的分级,分级与皮损性质相关，而与皮损数目无关，有利于分级治疗。 以主要皮损判定病情分级，分为4级。1级：粉刺2级：粉刺+丘疹3级：上任一种+脓疱4
3、级：上任一种+结节、囊肿、溃疡或聚合性皮损照片或图表方式分级不可取。除了上述分级外，应综合考虑皮疹累及的范围和疤痕的存在与否。,7,分级治疗,I痤疮：外用维甲酸+过氧化苯甲酰/抗生素 II痤疮： I治疗或I治疗+口服抗生素 III痤疮：I治疗+口服抗生素I治疗+口服维甲酸/性激素 IV痤疮：I治疗+口服维甲酸/性激素,8,主要内容,痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准 外治疗法 抗生素疗法 维A酸疗法 激素疗法 联合疗法等,9,主要内容,痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准 外治疗法 抗生素疗法 维A酸疗法 激素疗法 联合疗法等,10,外治疗法,外用维甲酸调节角化、抗炎，预防粉刺形成治疗靶
4、目标：微粉刺在维持治疗中发挥重要作用。可避免新的皮疹形成，并抑制炎性微粉刺的进一步发展应用于所有受累部位，而不是仅肉眼可见的皮损维A酸、异维A酸、阿达帕林、他扎罗丁功效相似，但阿达帕林刺激副作用最小,11,外治疗法,是决大多数寻常痤疮治疗的主要药物 早期应用可达到最好疗效 治疗炎性皮损时与抗生素联用 用于整个受累部位 在维持治疗中起重要作用,12,外治疗法,过氧化苯甲酰溶解粉刺、抗炎，迄今为止无耐药报道比系统服用抗生素起效慢对中重度痤疮有效对敏感性皮肤、年轻患者及焦虑患者使用处方低浓度高浓度可用于躯干、肩部洗涤与长疗程的抗生素联用时，可起到抗耐药的作用,13,外治疗法,抗生素：从不是一线用药，
5、也从不单独应用，从不和口服抗生素联合应用中成药制剂：从不是一线用药消炎膏/龙珠软膏：炎性结节、囊肿,14,主要内容,痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准 外治疗法 抗生素疗法 维A酸疗法 激素疗法 联合疗法等,15,抗生素疗法,目的：杀灭痤疮丙酸杆菌，而不是利用其抗炎、免疫调节作用选用抗菌力强的抗生素可减少耐药的产生应规范使用，保证足够的剂量和疗程,16,抗生素疗法（内服）,四环素族：一线抗生素 对中重度痤疮首选赖甲四环素（Lymecycline） 其次选用多西环素、美满霉素 不推荐使用一代四环素族三者功效相似 多西环素更易导致光毒反应和胃肠道反应； 美满霉素可导致色沉、高敏综合症和药源性L
6、P，对服用超过3个月者，建议查肝功能、ANA赖甲四环素无上副作用,17,抗生素疗法,红霉素可用于12岁以下儿童和孕妇 复方新诺明可选择性应用 青霉素无效抗生素合适的剂量是避免耐药产生的关键，低剂量有效，但容易导致耐药，建议全疗程高剂量使用,18,抗生素疗法,推荐剂量和疗程赖甲四环素：300-600mg/d多西环素、米诺环素：100-200mg/d 疗程：3月对最初3个月已取得稳定疗效但皮疹总体清除率偏低的患者可考虑再继续服用1个月超过4个月不能取得更好的临床疗效且易导致耐药（我国医师协会推荐6周）对治疗反应差的病人应检查其服药的依从性,19,抗生素疗法,痤疮丙酸杆菌的耐药耐药近年来显著上升，6
7、2%，全球性问题，抗生素尤其是局部抗生素的广泛使用耐药可通过医护人员间密切接触传播耐药产生的原因抗生素使用时间过长多种抗生素联用抗生素外用单一疗法,20,抗生素疗法,如何避免耐药正确、合适使用抗生素仅用于中重度痤疮，最少使用6周，最多16周抗生素和其他疗法联合应用检查病人服药的依从性从不应用抗生素外用单一疗法抗生素外用时，应联合其他非抗生素药物治疗，如过氧化苯酰等口服抗生素不应和外用抗生素同时应用,21,主要内容,痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准 外治疗法 抗生素疗法 维A酸疗法 激素疗法 联合疗法等,22,维A酸疗法,适用于结节囊肿型痤疮 伴有疤痕的炎性痤疮 中重度痤疮但对三个月以上的
8、四环素族系统治疗无效者 四个周期抗雄激素的性激素治疗无效者 伴有严重心理压力的痤疮 G-毛囊炎 频繁复发的痤疮，且需多次或超长时间的口服抗生素治疗者 患者的知情告知非常重要,23,维A酸疗法,常规剂量：0.5-1mg/kg.d，总剂量为120-150mg/kg（累计剂量小于120mg/kg者，治愈率38-64%，不复发的几率显著降低（我国诊疗指南推荐剂量为60mg/kg.d）小剂量疗法适用于：青少年的严重粉刺型痤疮，剂量为10-20mg/d，4-6个月,24,维A酸疗法,脉冲剂量疗法：每个月的第一周服用，剂量为0.5mg/kg，适用于异维A酸足疗程治疗后易复发的患者、年龄大的慢性经过，患者对常
9、规治疗抵触者。该方法除致畸外，其他副作用很少即使应用异维A酸治疗，复发依然常见。在异维A酸足疗程治疗后应外用维甲酸维持治疗,25,维A酸疗法,针对痤疮病因的所有环节治疗 疗效显著，副作用同样明显 致畸是其最严重的副作用，服用者应治疗前一月严格避孕,并签署书面知情同意书 关于抑郁、自杀：目前没有统计学数据证实与服用异位A酸相关 对既往有抑郁史的患者避免服用异位A酸,26,维A酸疗法,其他副作用皮肤粘膜干燥初始的一过性激惹加重反应光敏性：5%关节、肌肉疼痛严重的夜盲脱发肝酶和甘油三脂升高对骨骼代谢的影响：长期高剂量可引起骨质增生、脊柱韧带钙化、骨质疏松常规剂量服用4-5个月对骨骼代谢系统无影响，但
10、长期小剂量服用对骨骼代谢影响的危险性目前无定论,27,维A酸疗法,其他副作用颅内高压：清晨和夜间的头痛往往提示颅内高压早期与四环素族、皮质类固醇激素同时应用发生的几率增高,28,异维A酸30mg/天两周后,29,异维A酸30mg/天两周后,30,31,性激素疗法,对中重度女性痤疮伴有高雄体征者（皮脂溢出、多毛、雄激素性脱发、痤疮）应早期使用 对迟发型痤疮及表现为月经前皮疹加重的痤疮疗效好 对有高雄激素代谢指征的女性患者应早期使用：DHEAS、T、LH/FSH比值 对发生在面下半部分的持久性炎性丘疹、结节和主要表现为在月经前起疹加重的患者，即使血清雄激素水平正常，也可考虑使用： 女性严重的粉刺性
11、痤疮 主要药物：醋酸环丙孕酮、口服避孕药、安体舒通,32,皮疹以面下半部为主伴高雄体征,33,粉刺型痤疮,34,治疗2个月,治疗3个月后,35,联合疗法,联合治疗是治疗中重度痤疮的标准 口服抗生素+外用维甲酸 两者联用治疗疗效优于单用抗生素疗法两者联用可更快的清除炎性皮疹和粉刺 早期外用维甲酸可提高口服抗生素的渗透性，增强抗生素的抗菌力 早期联用维甲酸可让皮疹在最短时间内缓解 当炎性皮疹消退后，可停用口服抗生素 如果抗生素不能停用，应联合外用过氧化苯酰,36,物理治疗,粉刺压出：黑头粉刺、表浅的白头粉刺 电刺法：大而深在的白头粉刺 微晶磨削：皮肤油腻兼密集小粉刺 皮损内注射：囊肿,37,物理治
12、疗,LED红蓝光治疗适用于II和III痤疮 治疗方案：红光84J （70mw 20分钟），蓝光48J（40mw 20分钟），每周2-3次，6-8次/疗程420nm IPL （420-950nm）治疗适用于II、浅III痤疮治疗方案：8-11J，每周2次ALA-光动力治疗适用于II-IV痤疮，每1-2周1次，4次1疗程2.5%-5%ALA，一定剂量的蓝光、红光照射,38,ALA-PDT治疗副反应,局部的红斑、水肿、脱屑：2-5天可消退 严重者可出现渗液、结痂 治疗中的疼痛感：多可耐受 炎症后色素沉着斑：肤色深者更易发生 反应性痤疮：病情重者、照射剂量大者易发生，可自行缓解 治疗后1-2周内面部皮
13、肤敏感性增高（敏感性皮肤慎用） 单纯疱疹 仅少数患者不能耐受该治疗,39,PDT治疗后即刻反应,40,反应性痤疮,41,注意事项,治疗后24小时需避光 出现渗液可湿敷 治疗期间停止外用维甲酸类药物，并避免刺激反应和感染 正在服用光敏性药物者暂缓PDT治疗 有光敏性疾病患者禁用PDT治疗,42,物理治疗,1540nm点阵激光适用于炎性结节、囊肿、新鲜萎缩性疤痕。每2-3周1次,43,物理治疗,2940nm点阵激光适用于萎缩性疤痕每3周一次，3-5次/疗程,44,中医辨证施治肺经风热证脾胃湿热证肝郁血热证肝肾阴虚证痰淤结聚证,45,肺经风热型：常见于本病的初期。 证候：皮疹以粉刺为主，丘疹色红，或
14、有痒痛。舌红，苔薄黄，脉数 治法：疏风清肺 方药：桑芩饮（枇杷清肺饮加减）。桑白皮15g、银花15g、 黄芩10g、枇杷叶10g、白茅根15g 、生甘草6g,46,湿热蕴结型 证候：皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿 方药：清血解毒合剂加减。生地12g 丹皮15g 赤芍12 g 茯苓皮15g、野菊花15g、连翘15g、黄芩10g、茵陈15g、栀子6g、大黄6g、生甘草6g。或茵陈蒿汤加减,47,肝经郁热型： 证候：皮损紫红、伴胸胁胀、月经提前、经血有血块、月经期间病情加重。舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦细。 治法：疏肝理气，清热解毒 方药：柴芍汤加减柴
15、胡6g、黄芩10g、陈皮10g、当归6g、赤芍10g、红花10g、桃仁10g、栀子6g、双花15g、连翘20g、蒲公英20g、地丁20g、野菊花15g、薄荷6g、甘草6g,48,肝肾阴虚内热型 证候：皮疹为久不消退的粉刺或暗红色炎性丘疹结节，皮疹在月经前期加重，伴有痛经、月经提前或延期，心烦，口干，舌红，苔薄，脉细数。 治法：滋阴凉血、清热散结 方药：丹皮二至汤加减：女贞子30、旱莲草30、知母12、生地15、丹皮12、柴胡6、郁金10、白芍15、忍冬藤30g、鱼腥草20g、黄芩6、连翘12、甘草6。 方中以女贞子、旱莲草滋阴清热，共为君药，知母、生地、丹皮滋阴清热凉血、忍冬藤、鱼腥草、黄芩、
16、连翘清上焦热邪散结，共为臣药，佐以柴胡、郁金、白芍疏肝理气，甘草调和诸药为使。全方共奏阴凉血、清热散结之功效。,49,（4）痰瘀结聚型 证候：皮疹暗红或色紫、以结节和囊肿为主，无明显疼痛。或有纳呆，便溏。舌暗红，苔黄或腻，脉濡或滑。 治法：化瘀祛湿，清热散结 方药：消痤合剂（海藻玉壶汤加减） 大贝10g、三慈姑10g、夏枯草10g、白芷6g、黄芩10g、苍术10g、连翘15g、蒲公英15g、地丁15g、益母草10g、桃仁6g、红花6g、陈皮10g、法夏10g、甘草6g 方中以黄芩、陈皮、法夏、苍术清热利湿为君，连翘、蒲公英和地丁清热解毒；大贝、三慈姑、白芷、夏枯草消肿化痰散结，共为臣药，佐以益母草、桃仁、红花活血化淤，诸药合用，共达清热解毒、化痰散结之效。,50,或仙方活命饮加减银花、连翘、陈皮、当归、天花粉、乳香、没药白芷、皂刺、浙贝母、穿山甲黄芪,51,上热下寒型证候：平素大便稀溏、手足厥冷、口干或口苦。方药：柴胡桂枝干姜汤加减,
