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1、早 产 儿 管 理 细 节,A Decade of Change for Child Survival, 2012,Contribution of neonatal deaths to under-5 mortality,Black R et al. Lancet 2010 Lee ACC, Wall SN, Cousens S . BMC Public Health 2011,Global causes of neonatal death,新生儿新定义,超早产儿（Extre Pre Term) 28周 早产儿（Pre Term）：小于37周 早期儿（Early Term）：37周38周6天
2、足月儿（Full Term）：39周40周6天 晚期儿（Late Term）：41周41周6天 过期产儿（Post Term）：42周以上,早产儿概况,早产儿的救治极限 国家 孕周 2223 2427 2831 3236 37 葡萄牙 338 54.9 6.7 0.7 挪威 556 185 46.6 4.3 0.8 澳大利亚 867 230 37.4 4.1 0.7 英国 903 237 36.6 6.1 0.9 丹麦 947 289 38.2 8.2 1.6 荷兰 976 325 54.5 7.5 1.1 孕周相关的新生儿死亡率/1000活产儿 Mohangoo AD, et al. PLo
3、S ONE 2011,6(11): e24727,Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth,NO. 9 刚果民主共和国 341400,NO. 6 美国 517400,NO. 8 菲律宾 348900,NO. 1 印度 3519100,NO. 2 中国 1172300,NO. 10 巴西 279300,NO. 7孟加拉国 424100,NO. 4 巴基斯坦 748100,NO.5 印度尼西亚 675700,NO. 3尼日利亚 773600,世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家,NO. 8 菲律宾 348900,
4、NO. 10 巴西 279300,世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家,世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家,我国是早产儿大国之一,1. 中国早产儿的发生率为8.1%（每年约有180万）2 .极低出生体重儿(VLBW,出生体重1500g)早产儿中7-10%3. 超低出生体重儿(ELBW,出生体重1000g)我国ELBW发生率 0.2%,中国早产儿流行病学,ELBW管理的重要意义,代表一个医院围产医学水平 评价NICU医疗水平的重要指标，是国外NICU工作重点和研究热点 存活70-80%依赖护理工作，护理质量决定存活率,ELBW管理的新理念,1.绿色婴儿（Green
5、Baby):让婴儿自己生长发育（发育支持性护理）2.轻柔护理（Gentle Care):尽量减少干预 一切操作轻柔，以减少对婴儿损伤作为首要考虑,ELBW管理细节有哪些？,1.评估发生ELBW的高险因素:多胎、妊高症、胎膜早破、先天性子宫发育异 常、前置胎盘等,一、产前管理,2、宫内转运应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿 抢救经验的围产医学中心最好的转运暖箱-胎盘功能良好的子宫,一、产前管理,3、激素的使用：给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素，可显著降低新生儿RDS、IVH和NEC发生率及新生儿病死率（A） Cochrane Dataebase Sys
6、Rev 2006; 3:CD004454,一、产前管理,4、激素的疗程问题： 产前多疗程激素可降低RDS发生，但是可导致新生儿体重轻；头围小；长期随访脑瘫增加；还发生胰岛素抵抗多胎妊娠使用多疗程激素可能有益Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F402, N Engl J Med 2007; 357:1190； Lancet 2005;365:1856；Cochrane Dataebase Sys Rev 2007；3：CD003935，Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114； Cochrane Dataebase Sy
7、s Rev 2007; 3:CD003935；Am J Obstet Gynecol 2005; 192:360, 2006;194:1329,一、产前管理,5、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性,一、产前管理,6、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心,一、产前管理,二、产房管理,（一）产房内的保暖 1.产房内室温26-28度，湿度在60%以上； 2.预热准备好转运暖箱和开放式抢救台 3.干燥、温暖的床单、化学保温装置、袋鼠法保温、用塑料包裹法,二、产房管理,（一）产房内的保暖 1.产房内室温26-28度，湿度在60%
8、以上； 2.预热准备好转运暖箱和开放式抢救台 3.干燥、温暖的床单、化学保温装置、袋鼠法保温、用塑料包裹法,早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干置于辐射加热装置上,Laptook AR, et al. Pediatr Res 2005.,塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。（ Mathew 等比较超低出生体重儿（ 28 w） 常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干； 常规组 包括 置于辐射保暖台 并擦干。自住院入 NICU 记录 腋下温度。结果：塑料袋组平均温度
9、高于常规组（ 35.90.13C比 34.90.24C, P=0.002）; 出生首6h常规组的pH明显低（分别为 7.320.22及 7.220.24, P=0.03 ）; 常规组在生后 24h 用氧的需求大 为增加，为 82.9 %，而塑料袋组 仅为 43.3% , P=0.0004。）Indian J Pediatr. 2007;74:249-253.,（二）脐带结扎如果可能，将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60s，以增加胎盘-胎儿输血,二、产房管理,二、产房管理,（三）复苏用氧问题： 早产儿出生后第1个小时（即黄金1小时）处理对预防BPD尤为重要 从刚出生呼吸开始即应采取
10、肺保护策略,.应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围。 .在开始复苏时使用30-40% %氧浓度，然后根据情况调节（B），复苏中应使用血氧监测仪,二、产房管理,出生时正常的SpO2为40-60% 5min时升至50-80% 10min时升至85%以上（B）,在生后最初几分钟，只要心率及SpO2不断增加，呼吸运动存在，可允许SpO2在70-80% 如果生后5分钟，SpO293%,逐渐降低 吸氧浓度维持SpO2在 推荐范围,二、产房管理,二、产房管理,（四）复苏通气问题：早产儿应有恒定的吸气峰压，2025 cmH2O或更低，以避免肺损伤。早产儿应用正压通气时
11、最好保持保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性 复苏过程中如不控制潮气量，过大或过小对未成熟肺都有损害。,T-组合（ T-Picec）复苏器,二、产房管理,（五）早产儿产房呼吸支持2014年美国儿科学会发布指南： 早产儿出生时或生后早期 如出现呼吸困难、呻吟应先使用nCPAP，压力5cmH2O,Pediatrics，2014,1、所有胎龄5周 32度2暖箱中的相对湿度：1周 80-90% 1周 70%维持生理性体重下降15%1周内体重下降2.5%/天,五、NICU的体温管理,3开放式暖箱（抢救台）用于危重、病情不稳定、要经常干预的患儿，待情况稳定后转入暖箱4在抢救台上经皮水
12、分丢失增加50%，需用透明膜覆盖以减少水分丢失,五、NICU的体温管理,1ELBW对低氧和高氧均敏感，氧疗的目的即氧纠正低氧血症同时要纠正高氧血症，以免发生低氧性器官损伤（脑损伤）和 ROP/BPD（保脑和保眼肺）2接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为8893,六、NICU的氧疗管理,3小日龄ELBW不推荐使用鼻导管给氧，因可增加气道阻力，并使局部粘膜干燥4吸入室内空气时，SPO2低于85%者，一般使用空氧混合的头罩起源（总流量4-6升/min),头罩要有足够的空间以免 CO2 潴留；也可暖箱中输入30%氧,六、NICU的氧疗管理,七、早期无创呼吸支持,无创通气的意义：.鼻塞法CPAP可避免气管插管 .减少机械通气应用 .减少院内感染，减少并发症 .提高早产儿存活率 .是新生儿最基本的呼吸管理技术,七、早期无创呼吸支持,（一）高流量鼻导管吸氧鼻导管下多少流量产生的正压=6cmH2OCPAP 流量(L/min)=0.92+0.68体重（kg) 举例：1.2kg 新生儿鼻导管流量为1.7 L/min=6cmH2OCPAP 最大流量：2.5L/min该无创呼吸支持方法还需与CPAP进行进一步比较评估,
