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1、产科麻醉（含新生儿复苏）,妇产科麻醉 Gynecology and obstetrical anesthesiaAnesthesia Department of Mudanjiang Medical University,Gynecology operation anesthesia 第一节 妇科手术的麻醉,一、妇科手术麻醉特点 1为便于盆腔深部和阴道操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛。注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响。预防周围神经和肌肉长时间压迫损伤。 2妇科病人以中老年妇女为多，常可并存有高血压，心脏病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病，或继发贫血、低蛋白血症和
2、电解质紊乱，麻醉前应予治疗和纠正。 3妇科麻醉除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大多属择期手术，麻醉前应做好充分准备。,二、麻醉选择 anaesthesia choice,妇科手术一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻-硬膜外联合阻滞或全身麻醉。硬膜外阻滞有一点穿刺法和两点穿刺法。一点穿刺法可经腰23间隙穿刺，向头侧置管，经腹手术阻滞平面达胸8骶4，经阴道手术阻滞平面达胸12骶4为宜。两点穿刺法，一点可经胸12腰1间隙穿刺，向头侧置管；另一点经腰34间隙穿刺，向尾侧置管，阻滞平面控制在胸6骶4，适用于宫颈癌扩大根治术。对硬膜外阻滞有禁忌者，可选用全身麻醉。,Gynecology oper
3、ation anesthesia 三、常见妇科手术的麻醉,(一)子宫及附件切除术 该类手术病人多为中、老年人可能伴有循环或呼吸系统疾病，且因长期失血而常有贫血，各器官因慢性贫血可能有不同程度损害，应重视麻醉前纠正。如血红蛋白低于70g/L，应作认真处理，待80g/L以上方可麻醉。一般均可首选硬膜外阻滞。老年病人合并心、肺疾病者应常规进行心电图及呼吸功能监测，维持血压、心率稳定，注意血容量动态平衡，防止心脏负荷增加，维护正常通气量，注意维护肾功能。该类手术除术前贫血或术中渗血较多者外，多数不需输血。,Gynecology operation anesthesia,(二)巨大卵巢肿瘤的麻醉 麻醉的
4、难易程度与肿瘤大小有直接关系。巨大肿瘤可引起：膈肌上升、活动受限，胸廓容积明显缩小，通气量受限，病人长期处于低氧和二氧化碳蓄积状态；又因肺舒缩受限，易并发呼吸道感染和慢性支气管炎。麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析，必要时行抗炎治疗。巨大肿瘤可能压迫腔静脉、腹主动脉，使回心血量减少下肢淤血浮肿，心脏后负荷增加；又因腔静脉长期受压，逐步形成侧支循环，可使硬膜外间隙血管丛扩张郁血。麻醉前应常规检查心电图、超声心动图，了解心功能代偿程度。硬膜外穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1312。巨大肿瘤压迫胃肠道，可致病人营养不良，消瘦虚弱，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质代谢紊乱，麻醉前应尽可能予以
5、纠正。,Gynecology operation anesthesia,麻醉方法和药物的选择应根据心肺功能代偿能力全面权衡。凡有呼吸、循环代偿不全而手术切口在脐以下的中等大小肿瘤，可选用连续硬膜外阻滞，操作注意事项见前述。巨大肿瘤促使病人难以平卧者，如属良性囊肿，麻醉前可试行囊肿穿刺缓慢放液，同时经静脉补血浆或代血浆，然后选用清醒气管内插管，氟芬合剂、咪唑安定、氧化亚氮等吸入麻醉药、肌松药复合麻醉，全程施行机械辅助呼吸，避免发生呼吸、循环骤变或其它并发症。,Gynecology operation anesthesia,术中探查、放囊内液及搬动肿瘤等操作过程中，要严密监测，放液速度宜慢，搬出肿
6、瘤后应立即作腹部加压以防止因腹内压骤然消失，右心回血量突然增加，导致前负荷增高而诱发急性肺水肿；另一方面又可能因为腹主动脉的压迫突然解除，后负荷突然降低而导致血压骤降、心率增快。因此，手术中要准确判断心脏前后负荷的增减，及时调节血容量平衡。麻醉后需待呼吸循环稳定、意识清醒后，再送回术后恢复室。,Gynecology operation anesthesia,(四)宫外孕破裂 为常见急症手术，麻醉处理主要取决于失血程度。麻醉前要对病人的失血量和全身状态作出迅速判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。该类病人大多已处于休克状态，休克前期时，估计失血量约为400600m1；如已达轻度休克，失血
7、量约为8001200ml；中度休克时约为12001600ml；重度休克时约为2000ml左右。休克前期或轻度休克时应在输血输液基础上，可选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转者，应酌情选用局麻或全麻。如病人尚合作或严重休克，可先在局部浸润麻醉下进腹止血，经补充血容量待休克好转后再给安定、氟芬合剂及氯胺酮复合麻醉。如选用气管内全麻，宜选用对心血管抑制较轻的乙托咪酯、-羟丁酸钠、氯胺酮、琥珀胆碱复合麻醉。诱导时要严防呕吐误吸，麻醉中要根据失血量补充全血，代血浆和平衡液，并纠正代谢性酸中毒，维护肾功能。麻醉后应继续严密观察，预防感染及心、肺、肾的继发性损害。,Gynecology o
8、peration anesthesia,(五) 宫腔镜检查与手术的麻醉 宫腔镜能直接检查宫腔形态及宫内病变，可直视，准确，能减少漏诊，并可取材活检，提高诊断准确性。许多妇科疾病可进行宫腔镜手术治疗。 1. 宫腔镜检查麻醉特点： 膨宫介质：基本要求为膨胀宫腔，减少子宫出血和便于直接操作。常用的有： . 二氧化碳：其折光系数为1.00，显示图像最佳，气和出血可影响观察效果。有气栓的危险。预防方法为应用特殊的调压注气装置，限制每分钟流量100ml，宫内压力500ml会导致肺水肿和出血性子癜，羟甲基纤维素钠可引起肺栓塞。 2. 麻醉选择： 现代技术可在无麻醉下进行宫腔镜检查活检。宫腔镜下手术，依情可选
9、用全身麻醉或脊麻-硬膜外联合阻滞。,Gynecology operation anesthesia,该检查与手术可发生迷走神经紧张综合征，临床表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。故宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防。 麻醉管理： 除常规监测与输液外，主要应注意膨宫介质的不良反应与可能发生的并发症。 迷走神经紧张综合征，该反应源于敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床上述综合征表现。椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10-S5。全身麻醉应有一定的深度。阿托品有一定预防和治疗作用。 4. 麻醉后管理：
10、麻醉手术后，应送到麻醉恢复室，常规监测心电图、血压、脉搏、指脉血氧饱和度。以CO2为膨宫介质者，术后可取头低臀高位1015分钟可预防术后肩痛。以晶体液为介质者应注意有无体液超负荷或水中毒问题。待一切生命体征平稳后，方可离开麻醉恢复室,产科麻醉（含新生儿复苏）,Obstetrical anesthesia and resuscitation of newborn 产科麻醉（含新生儿复苏）,产科麻醉与其它专科麻醉相比有以下特点： 1、妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，必须针对这些改变研究麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术需要. 2、妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病、病毒性
11、肝炎等疾患，或并发病历妊娠等，分娩过程中并存疾患亦与恶化而威胁母子安全，同时给麻醉管理带来困难。 3、产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法力求简单、安全。 4、产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。 5、呕吐、误吸是产妇死亡的主要原因之一，应强,产科麻醉（含新生儿复苏）,第一节 麻醉药对母体与胎儿的影响,麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血液循环。因此在用药时必须注意慎重考虑用药方式、方法、剂量、用药时间及胎儿和母体的全身情况，对早产儿更应特别慎重。如果胎儿在药物抑制高峰时娩出，则有可能发生新生儿窒息。一 麻
12、醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。1.吗 啡：极易透过胎盘。目前产科已弃用吗啡。2.哌替啶：母体静脉注射50mg后，20min内胎血可检出，6min后母、胎血内浓度达平衡。肌肉注射时，脐静脉的哌替啶出现延迟，浓度也较低，于分娩前1h肌肉注射50-100mg，娩出的新生儿与未用药者无明显差别；但如果在娩出前2h肌肉注射，新生儿呼吸抑制发生率明显增高；注药后4h娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加，哌替啶应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜。,下一页,上一页,思考题,产科麻醉（含新生儿复苏）,Obstetrical anesthesia and resus
13、citation of newborn,3.芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：为短效脂溶性镇痛药，由于其分布容积小何消除半衰期短，作用持续时间也短。临床常用剂量的芬太尼类药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速透过胎盘使新生儿发生呼吸抑制。而小剂量使用，如芬太尼10-25g在产程早期蛛网膜下腔注射，可提供满意的第一产程镇痛，而不产生运动阻滞，对新生儿亦无不良影响。小剂量芬太尼加低浓度局部麻醉药如0.3%罗哌卡因联合用于PCEA（硬膜外间隙病人自控镇痛）可加强宫缩，缩短第一产程，亦不影响产力，在分娩镇痛中具有良好的应用前景。,产科麻醉（含新生儿复苏）,分娩镇痛,PCA,Obstetrical anesthes
14、ia and resuscitation of newborn,产科麻醉（含新生儿复苏）,Obstetrical anesthesia and resuscitation of newborn,二、非阿片类中枢镇痛药：曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10；生物利用度约为65%，显著高于阿片类药。血浆蛋白结合率4%，可透过胎盘，但治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科麻醉。三、非巴比妥类镇静安定药：1、地西泮（安定）：易于透过胎盘，静注10mg在30-60秒内、肌注10-20mg在3-5min可进入胎盘。母体肌注10mg，40min后母体血内浓度达到平衡，此后胎血浓度不再增加。地西泮在新生
15、儿的半衰期302.2h，4-8天后仍可检出其代谢产物。用药剂量的大小对新生儿评分将有一定影响。,产科麻醉（含新生儿复苏）,Obstetrical anesthesia and resuscitation of newborn,2、咪达唑仑（咪唑安定）：具有苯二氮卓类药共有的药理作用，效价为地西泮的1.5-2倍。口服吸收迅速，30-60min母体穴要浓度达峰值，肌注30min达峰值，静注15-30S可进入胎儿。透过胎盘较地西泮少，在母体与新生儿的消除半衰期为2.4-0.8h，约为地西泮的1/10。该药对呼吸抑制作用与剂量相关，母体静脉注射0.075mg/kg不影响CO2的通气反应，而0.15mg/kg即可产生不同程度的呼吸抑制，甚至发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用。3、氯丙嗪4、异丙嗪5、氟哌利多,产科麻醉（含新生儿复苏）,Obstetrical anesthesia and resuscitation of newborn,四、巴比妥类镇静药五、局部麻醉药1、局部麻醉药的蛋白结合度2、局部麻醉药的分子量3、局部麻醉药的脂质溶解度4、局部麻醉药在胎盘中的分解代谢,
