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1、起搏器程控随访,什么是起搏器的程控随访？,定期通过程控仪对患者起搏器系统的工作有效性、合理性进行评价； 必要时，结合起搏器的诊断功能对每一个患者不同情况作出参数调整。,评估起搏器患者的整体临床状况，包括生活质量等 检查起搏器功能，及时发现起搏器系统故障及并发症 了解电池状况和剩余寿命 测试起搏阈值、感知、阻抗等参数 了解起搏及感知比例，患者的心率、心律变化等 根据病情调整起搏参数 随访资料存档 患者教育,随访的目的,4,程控随访的重要性,治疗最优化，适应患者需要 延长起搏系统使用寿命 及时了解患者病情发展并调整治疗 增强患者信心使患者获益达到最大程度！,越来越先进的起搏器功能，需要通过程控来调
2、整参数,随访前准备工作病史及临床评估 ：适应症 ，用药情况， 日常状况， 临床检查资料询问并打印起搏器相关参数 第一步：评估电池状态 第二步：测量3项重要参数 第三步：分析诊断图表与数据 优化起博功能存盘打印 存档 结束随访,如何做一次成功的随访？,1询问并了解患者当前临床状态连接体表心电图，放置探头并询问起搏器2查看测量起搏器的电池、阻抗、感知、阈值等基本参数3分析事件与诊断数据4优化程控起搏器参数和各项功能5存盘及打印,随访步骤,System Summary界面（重要关注）,临床事件记录 感知阻抗趋势图 电池状态,有异常首先解决异常 没有异常我们进行,1、急性期的随访,检查起搏器伤口囊袋愈
3、合情况（伤口急性感染多发生在术后2-周） 监测急性期起搏阈值变化（导线周围水肿多发生在术后1-3周，一般不必在近期内程控起搏参数） 确定电极导线稳定性（心房导线的移位率为5%，心室导线的移位率为1%。70%的导线移位发生在术后1周。而导线在心腔内固定需2-3个月）,不同时期随访内容,2、中期随访,优化起搏治疗方案，调整起搏输出，延长起搏寿命； 分析诊断信息，程控适当的特殊功能； 识别并及时排除起搏器故障； 监测起搏器电池耗用；,3、终末期随访,监测电池电量变化 监测起搏器特殊功能 确定更换的时机,随访内容,第一步：患者当前的临床状态,打印患者的心电图，分析当前患者心律，节律。明确患者的植入适应
4、证： 病窦?传导阻滞？ 询问患者植入起搏器后有无相关不适症状： 头晕、晕厥、心悸、气促 药物治疗情况,核对程控仪上的日期及时间，必要时修改 先询问当程控头放在起搏器上时，选择询问 （目前的起搏器都可自动询问） 询问出来的数据（程控参数、统计数据），暂时保存在程控仪内 必要时打印程控参数,起搏随访步骤,第二步：评价起搏器电池状态,1.1，利用程控仪，直接读取电池状态 “Longevity Remaining”（剩余寿命预估） ：程控仪基于电池容量、程控参数、导线阻抗和当前起搏百分比来计算得到,评价起搏器电池状态,波科起搏器直观的油表型电池寿命显示,磁频,预估寿命,评价起搏器电池状态,电池是起搏器
5、的能量来源 不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的方法； 出现电池电量下降状态,因缩短随访时间间隔，必要时进行更换 。,第三步：测试重要数据,感知：是起搏器感知心脏自身电活动的能力，单位毫伏 阻抗：起搏环路的阻抗 单位欧姆 阈值：最小能使心肌除极的能量 单位：伏/毫秒,一键测试界面,感知,阻抗,心房阈值,心室阈值,导线阻抗：2001500,点击start开始进行测量,1 导线阻抗,寻找能够持续、稳定夺获心肌的最小能量（通常用电压V） 通过暂时增加起搏频率、或改变起搏模式、或缩短AV延迟，让心腔起搏 逐渐降低起搏电压，直至起搏脱落，则脱落前的电压为起搏阈值 习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉
6、宽测量阈值（固定脉宽，降低电压）,2 起搏阈值,起搏阈值,*AAI/VVI： *DDD:,如果心房率太快（房颤等），无法测试心房阈值 如果心室率太快（室速、室上速等），无法测试心室阈值,将低限起搏频率调至自身心率10次以上, 保证心房或心室100%起搏,心房阈值测试：调整低限起搏频率至自身心率10次以上，延长AV delay,达到AP-VS起搏模式 测试心房阈值心室阈值测试：缩短AV delay,在AP/AS-VP起搏模式测试心室阈值,Threshold V,心室失夺获,心房失夺获,1.5V,1.25V,1.0V,0.75V,心室阈值为1.0V,1.2V,1.0V,0.9V,心房阈值为0.75
7、V,1.1V,阈值测试,心室失夺获，阈值为4.0V,腔内图发生变化,心室阈值测试,测量P/R波振幅，指导设定心房/心室感知灵敏度,振幅(mV),时间,5.0mv,2.5mv,1.25mv,1.通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，调整为自主心律 2.值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于40ppm，降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度,3 感知测试,1.25mv 1.5mv 1.75mv 2.0mv,漏感知,心房腔内图,注：P=AS,大多数起搏器公司都已经提供了自身P/R波的自动测试,心房感知测试,执行P- and R-wave测量,更改起搏模式与频率（临时的），以获得自身心律（A
8、S/VS）,自身P/R波测试以波科为例,“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。”摘自实用心脏起搏学,查看统计,第三步：查看统计数据和诊断数据,随访后应及时清除计数，以保证统计的准确,波科起搏器诊断功能1.心律失常日志110s双通道腔内心电图2.计数器与直方图及趋势图3.患者活动日志4.呼吸频率趋势（RRT）,常见的起搏器诊断功能 以波科为例,患者植入半年后入院随访，随访过程中发现在9月3号记录了2个心率失常事件 12:36分：A-tachy事件 12:39分：V-tachy事件,与患者沟通后，得知9月3号患者正在
9、打麻将，突然发生一阵眩晕感觉备注：Magnet：患者自己触发的心电图存储 ATR：模式转换 SBR：频率骤降反应,临床案例分析,打开EGM发现(快速心房事件),频率增快，房室1:1下传 心房频率增快先于心室频率 房速,A通道,V通道,A通道,V通道,事件二：快速心室事件,A通道,A通道,V通道,V通道,心室频率增快心室率心房率室速,波科EGM默认打开 不影响起搏器寿命,计数器和直方图,患者因SSS植入波科S404起搏器，植入后半年随访：计数器和直方图显示如下：,计数器和直方图,参数调整： Dynamic AV 80-150MS AV 200ms AVSH 60%VP VS,房性心律失常记录和早
10、搏的记录:临床药物调整的参考和依据 此患者在之前没有过房颤史，记录的事件比例并不是很多，后续做进一步观察,直方图（二）,起搏/感知 频率直方图,波科的MV混合传感器（加速度计传感器与每分钟通气量传感器）是唯一经临床证实可恢复变时性功能的传感器,患者基本为AP/VP状态，心率60次/分 提示患者可能的变时性功能不全,是临床分析起搏器患者潜在问题的最有利的依据！,导线绝缘层破损,每日测量和长期趋势图,心率,活动水平,呼吸频率,反应心功能,对心衰诊断- 呼吸频率趋势 (RRT),通过分析诊断图表，调整起搏参数，使病人得到最优化的治疗（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）； 通过特殊的“H
11、olter”，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。,程控随访重要的第三步,基础频率：60ppm 上限（跟踪）频率：120150ppm AV延迟： 长期右室心尖部起搏可导致房颤及心衰，对于有自主AV传导的病人，应促进自主AV传导（延长AV延迟），减少不必要的心室起搏 优点： 保持心室天然的激动顺序 双心室同步 节省电能，延长起搏器的寿命 尽量消除融合波和伪融合波，节省电能,常用程控参数,感知灵敏度： 按测得P波或R波平均振幅的1/2设定 感知灵敏度过高，导致过感知；感知灵敏度过低，可导致感知不足 如果病人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度 如果必须设定较高的感知灵敏度，
12、应采用双极感知,常用程控参数,模式转换(ATR) 对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换 起搏器感知不足，可影响起搏器的模式转换,常用程控参数,波科起搏器的ATR默认是打开的,输出程控： 根据阈值电压，通常将电压设定为阈值电压的2倍；起搏器依赖者，心室输出可增加至2.53倍 急性期过后，应按上述原则进行调整。多数医生喜欢设定为 2.02.5V0.4ms 能量公式：E = V2t / R（E=能量 V=输出电压 t=脉宽 R=阻抗） 根据上述公式，较高的输出电压会导致更高的能量消耗，需高能量输出时，应考虑延长脉宽，以避免高电压起搏，有利于节省电能,常用程控参数,0,5,1,1,5,2
13、,0,2,5,1,2,3,Amplitude (V),Puls duration (ms),有效刺激区,无效刺激区,Rheobase = URheo,根据这个曲线，通常不会将脉宽设定1.5ms,强度-脉宽曲线,术后起搏阈值曲线,“倍压器”,起搏器的输出电压与能量消耗的关系,如何实现： 如果阈值电压2倍后 2.5V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到找到一阈值电压2倍 举例：阈值 = 1.4V0.4ms 1.3V0.5ms 1.1V0.75ms输出设定 = 1.1V2 = 2.2V / 0.75ms,起搏器的输出最好设定为测试值的2倍,起搏器输出程控,遇高阈值时，不要一味增加输出电压，尝试增加脉宽
14、心房高输出，心室调低；心室高输出，心房调低 延长AV延迟，让自主传导 打开AV滞后 打开频率滞后,省电的程控技巧,导线极性程控： 起搏和感知的极性可分别程控 单极或双极,单极,双极,常用程控参数,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,选择起搏模式指南建议,改变“重安装，轻随访”的观念，真正重视起随访工作 设立专门的随访门诊（中心） 医生要嘱咐病人来医院随访 通常的随访时间表：- 出院前- 术后1个月- 术后3个月- 之后每6-12个月一次，即使无任何不适，至少每年随访一次- 接近ERI时，每3个月随访一次 过度频繁的随访，没有必要，增加起搏器的耗电,建立随访机制,结束语,起搏治疗与其他形式的治疗并无区别，一旦开始就应有必要的定期评估，制造商代表可以成为医生和其助手的技术顾问。然而，对患者承担责任的是医生，实际上，起搏器所程控的参数即是起搏器处方。摘自实用心脏起搏学“起搏器患者的随访”,谢谢！,
