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1、内三科9月份重症查房康伟娟2016年9月16日,查房目的,拓展自身知识,灵活运用护理程序解决问题,提高护理质量，更好的为患者服务！,Page 4,疾病相关知识,大脑示意图,矢状图,Pian zhi ti,疾病相关知识,疾病相关知识,丘脑丘脑是间脑中最大的一部分，位于第三脑室的两侧，其腹侧为底丘脑和下丘脑。丘脑能够产生一种叫丘觉的东西，丘觉是什么？丘觉是丘脑的功能，是先天遗传的，是脑中产生“知道”、“明白”的内核。丘脑中遗传了什么样的的丘觉，就具有了感知相关客观事物能力。我们现在的“看”、“听”，实质上是丘脑在“看”、在“听”，我们脑中看到了什么事物，也就是点亮了相关丘觉。丘觉决定了我们感知的范
2、围，我们能够感知的范围是先天决定的，不能通过后天学习获得新的感知，如我们不能通过学习听到超声波、看到紫外线。丘觉不能天生知道客观事物，必须与样本联结，形成联结后，样本就能点亮丘觉，产生了对客观事物的意识。,疾病相关知识,基底节区又称基底神经节，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核和尾状核合称为新纹状体，苍白球为旧纹状体。壳核是高血压脑出血好发部位。基底节区实质上是神经细胞体集中的区域 ，这些神经结构与大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底节区被称为一组皮层下的运动
3、中枢。,疾病相关知识,胼胝体 胼胝体是哺乳类真兽亚纲的特有结构 ，两侧大脑皮层之间有许多连合纤维，在哺乳类动物中最大的连合纤维结构是胼胝体 。 事先切断猫视交叉的交叉纤维，使一侧眼睛的视网膜传入冲动仅向同侧皮层投射，然后将动物一眼蒙蔽，用另一只眼睛学习对图案的鉴别能力；待其学会后将该眼蒙蔽，测定先前被蒙蔽眼的图案鉴别能力，见到先前被蒙蔽的眼也能具有这种鉴别能力。如果事先切断这个动物的胼胝体，则这种现象就不能出现。 由此看来，两侧大脑皮层的感觉分析功能是相关的，胼胝体连合纤维能将一侧皮层的活动向另一侧转送,疾病相关知识,扣带回 扣带回是边缘系统的重要组成部分。扣带回前部(anterior cin
4、gulate cortex，前扣带回)和后部( posterior cingulate)是边缘系统功能及形态结构不同的两个区域。扣带回的局部解剖及其纤维联系比较复杂，有关这方面的详细论述十分有限。扣带回前部参与许多复杂的躯体和内脏运动功能和痛反应 ，而扣带回后部与此等功能无关 ，后部是监控感觉和立体定位及记忆作用的 组织，形态结构决定机能 。,疾病相关知识,病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂
5、血症。,汇报病例,基本情况 患者，刘瑞青，女，79岁，农民，父母均故，育有2儿2女，均体健。经济情况尚可，家属积极配合治疗。无任何家族病史及过敏史。,汇报病例,发病情况 主因言语减少、肢体无力2天入院于2016年-9-10 09:24。 患者2天前于家中被家人发现言语减少，问话不语，双手不自主摸索，同时发现双下肢无力，不能自主下床活动，无头痛、头晕、恶心呕吐，无耳聋耳鸣、意识不清，无大小便失禁。在家未予特殊处理，来我院就诊，查头CT示：双侧大脑腔隙灶，遂以“脑梗死”收入我科。,汇报病例,既往史 患者既往高血压病史20年，不规律口服“卡托普利”，“2型糖尿病”病史6年，不规律应用降糖药，血糖控制
6、不理想，支气管炎10余年，5年前因外伤致左侧股骨骨折，给与钢板固定，遗留左下肢活动欠利。无冠心病史及脑血管病史。,汇报病例,入院查体T：36.5 ，P：74次/分，R：18次/分，Bp：180/100mmHg,患者神清不语，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双上肢肌力5级，呈摸索动作，左下肢肌力4级，右下肢肌力2-3级。右侧Babinski征（+），测指末血糖为18.3mmol/L。,汇报病例,治疗过程 9-10入院后给与一级护理，血压监测，低盐低脂饮食，拜阿斯匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂、稳定斑块，川芎嗪改善循环，氨溴索祛痰，喘定平喘，可必特雾化缓解气管痉挛，二甲
7、双胍、瑞格列奈降糖，维生素B1、维生素B12营养神经，吸氧，心电监测等治疗。 9-12由311床转至334床加康复治疗，下肢加压泵治疗。 9-12患者间断发热2天加用头孢替唑钠。 9-14患者连续4天间断发热，改用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎治疗并根据病情给与退热药物治疗。患者吞咽障碍加剧，给予吞咽治疗及留置胃管，转至监护室治疗。,汇报病例,阳性检查9-10头CT1、双侧多发腔隙灶2、缺血性改变,汇报病例,颈部血管彩超：1、双侧颈动脉硬化伴斑块形成2、双侧颈总、双侧颈内动脉血流减低双下肢静脉彩超：双下肢静脉未见明显阻塞。心脏彩超： 1、二尖瓣、三尖瓣少量返流2、左室舒张功能减低,汇报病例,9-11
8、CT1、双肺少许炎症2、冠脉管臂多发钙化3、胆囊增大、胆囊结石,汇报病例,9-14头CT1、左侧基底节区及丘脑腔隙灶2、老年性改变3、左侧额叶、扣带回及 胼胝体体膝部梗塞灶（非新鲜灶）,汇报病例,阳性化验 9-11纤维蛋白原4.11g/L，糖化血红蛋白8.5% ，葡萄糖9.6mmol/L ,总胆固醇1.18mmol/L ,同型半胱氨酸12.0umol/L ,白细胞14.23109 /L,中性粒细胞12.30 109/L 。 9-15复查血象白细胞及中性粒细胞均正常。,汇报病例,诊断1、脑梗死2、高血压病3、2型糖尿病,汇报病例,患者现情况现患者神清言语不能，双瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光
9、反射灵敏。双上肢肌力5级，呈摸索动作，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级。给与胃管流质饮食，消化尚可，小便失禁，皮肤完整，间断发热。,Page 24,Step 2,Step 3,Step 5,评价,措施,目标（计划）,诊断,评估,Step 1,护理程序,护理评估,概念评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 方法,护理评估,护理评估,健康感知,营养,排泄,运动,现患者为流质饮食，消化可,小
10、便失禁，大便便秘,睡眠,精神较差，睡眠较多。,无饮酒吸烟、吸毒病史，现神清,护理评估戈顿(MaJory勋rdon)的11个功能性健康型态分类,发病后一直卧床,Page 29,认知-感受,自我概念,角色,性-生殖,目前自我感知欠佳,患者沟通障碍，家庭和睦,育有2儿2女，均体健,价值-信仰,经济情况尚可，家属积极治疗,患者听力视力正常，言语不利，交流困难,护理评估戈顿(MaJory勋rdon)的11个功能性健康型态分类,患者无宗教信仰,应对,价值,护理诊断,概念是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程中的反应所作出的临床判断。 种类（1)现存性护理诊断:指护理对象此时此刻正在经
11、历的健康问题的反应。(2)危险性护理诊断:指危险因素存在，如不加以处理就很可能发生的健康问题的反应。(3)健康促进护理诊断:指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。“有营养改善的趋势”(4)综合征:指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊。“创伤后综合征”顺序首优、中优、次优,Page 31,护理诊断,护理诊断,12、自理能力缺陷,与大脑病变导致相应功能受损有关。,好像还缺点什么？,心理,护理目标,概念是指通过护理干预对病人 及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标 ，分为短期和长期。 注意事项目标是通过护理手段让病人达到的结果，不是护理行
12、动本身。如“病人3天内能叙述骨髓移植 的目的、意义“，这一目标中主语是病人，目标也是病人要达到的。如果是“让病人了解骨髓移植的目的、意义“，这一陈述主语是护士，目的是要求护士所要达到的标准，因此不属于预期目标。每个目标都应有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断，一个护理诊断可制定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。目标切实可行，在病人的能力范围之内。目标应在护理技能所能解决范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致 。目标陈述的行为标准应具体，以便于评价。,Page 35,护理目标,护理目标,8、有皮肤完整性受损的危险,住院期间不发生压疮。,怎样才能摆脱困境？,护理措施,概念是护士为病人提
13、供的工作项目及具体实施方法，是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。 注意事项 针对性：护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。 可行性：护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题、护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。安全性:要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。配合性：有些措施需与医师、康复师及病人商量取得合作。科学性：应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。,护理措施,1、体温过高：与肺部感染有关。(1) 监测体温变化，观察热型。(2)卧床休息，减少机体消耗。 （3）高热患者给予物理降
14、温或遵医嘱药物降温。监测生命体征变化，并做好记录。(4)降温过程中出汗及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位干燥，注意降温后反应，避免虚脱。 (5) 降温处理30min后复测体温。 (6)补充水分防止脱水，根据病情调整食物搭配。(7)做好口腔护理及皮肤护理。,护理措施,2、营养失调：低于机体需要量 与进食不足有关。 （1）现患者留置胃管，给与营养合理的流质饮食。(2）协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。 (3)鼻饲注意“四度”，以免诱发咳嗽或恶心引起误吸。(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸
15、。（8）监测血糖变化，适时调整喂食量。,护理措施,3、清理呼吸道无效：与气管分泌物较多、咳嗽无力有关(1)密切观察病情，患者突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸痰。 （2）及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。(3)定时翻身、叩背。 （4）嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。(5)限制探视，减少交叉感染。 (6)必要时气管切开。,护理措施,4、吞咽障碍：与大脑中枢病变有关。评估吞咽障碍的程度，积极给与吞咽康复治疗，如针灸、电疗、鼓腮运动等。,护理措施,5、沟通障碍：与大脑中枢病变有关。(1)给患者及家属解释不能说话的原因。 （2）注意保护患者的自尊心，因无法表达自己的需要及感情
16、常使患者十分自卑(3)与患者交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免患者紧张或急躁。 (4)为患者提供安静的交流环境，给其足够的时间做出反应 (5)根据患者的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给患者清楚、简单的指导。 (6)鼓励患者采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。 (7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等 。(8)尽量提问一些简单的问题，可以让患者用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得患者要表达的信息。 (9)以轻松的、非指责性的方式为患者提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。(10)鼓励家属与患者交流。,护理措施,6、躯体活动障碍：与运动中枢受损有关。(1)给患者及家属讲解活动的重要性。 （2）做好良肢位摆放，保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。(3)每2h3h改变一次体位。 (4)康复训练。每日做四肢的主动和被动活动锻炼，频率根据患者病情及耐受程度决定。 (5）教会患者及家属锻炼和翻身的技巧。 (8)鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。 （9）协助康复师给与针灸、电刺激等治疗。,
