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1、下肢静脉超声,北京医院徐光 副主任医师,四肢静脉的彩色多普勒超声卫生部一、下肢、上肢静脉解剖与检查(一)下肢静脉解剖)浅静脉系统: 足背静脉弓:外侧续小隐静脉、内侧续大隐静脉。 大隐静脉:全身最长的静脉(76cm),行于小腿和大腿的内侧,止于股静脉。 小隐静脉:外踝-小腿后面-腓肠肌两头间,止于腘静脉。,)交通静脉:多条 下肢深浅静脉之间、正常是由浅到深静脉,当深静脉发生血栓时,血流方向相反。 大隐静脉和小隐静脉之间)静脉瓣膜: 功能:防止血液倒流。 位置:多在静脉汇合之前。 瓣膜数目:股总静脉1,股浅静脉1-5,股浅静脉0-3。大隐静脉-9-10。腘静脉2-4。 瓣膜形态:双瓣型,游离端向上
2、。(二)上肢静脉的解剖 头静脉:手背桡侧静脉网,前臂和肘窝的前面,肱二头肌外侧,三角肌胸大肌间沟,腋静脉。 贵要静脉:手背尺侧静脉网,前臂尺侧,肱二头肌内侧,上臂中点稍下入肱静脉。 肘正中静脉:肘窝处头静脉和贵要静脉之间的吻合支。 伴行与同名静脉的两侧,多为两条,相对较细。上肢的血液大多由浅静脉回流。,(三)检查方法 体位:站立位、坐位、头高足低、卧位。 探头:高频线阵,5.0-10.0MHz。体胖、腿粗、髂静脉可用3.0-5.0MHz。 与同名动脉伴行,可先显示动脉。 探头压力要轻,尤其表浅静脉。 但横切检查时探头加压,判断血管是否有可压性,非常重要。 )正常四肢静脉超声声像图 二维超声:管
3、壁薄、连续性好、内膜光滑,呈中等回声。管腔内透声性良好。 伴行同名动脉的左右、前后、交叉等。 深静脉较同名动脉管径稍宽。 管径随呼吸运动的时相、体位改变、探头加压和挤压肌肉等变化。 近心脏的静脉随心脏搏动变化。,)静脉瓣膜 只能显示部分较大的瓣膜。 静脉瓣膜纤细、柔软、双瓣型对称、开闭活动灵活。 静脉瓣膜基底部附着于静脉壁的部位较膨大,为静脉窦。 血液向心回流时瓣膜开放,贴在内壁。站立或憋气时瓣膜关闭,瓣膜尖向心方向,尖部在管腔中央闭合,防止血液倒流。 )静脉的二维超声 正常为无回声。 血流缓慢或淤滞时可呈云雾状。(RBC叠加后形成串或团),)静脉的彩色多普勒超声 与伴行动脉色彩不同。或红色或
4、蓝色,充填整个管腔。 深吸气或Valsalva 试验时下肢大静脉无血流信号显示,说明该段静脉与IVC之间血流通畅, Valsalva 试验或挤压远端肢体时无反流,说明静脉瓣膜关闭功能良好。 持续的回心血流,血流速度可随呼吸、挤压远端肢体等呈规律性变化。 自发性:大、中静脉有自发与心动周期无关的血流信号,小静脉可无自发血流。 期相性:血流速度随呼吸运动变化。说明该段与心脏之间血流畅通。腹式吸气时,上肢静脉血流速度增加,而下肢静脉血流速度减低;呼气时则相反。胸式吸气时,上、下肢静脉血流速度均增加,呼气时则相反。 可压性:除髂静脉等较深部位或细小静脉外均可压瘪。,二、外周静脉系统疾病,(一)深静脉血
5、栓(Deep Venous Thrombosis DVT) 主要病因 静脉淤滞 血管内膜损伤 Virchow提出公认三要素 高凝状态 往往是两种或以上因素的综合作用造成的。 )深静脉血栓的病理 发病部位以下肢静脉和盆内静脉为多,上腔静脉和下腔静脉少见,上肢静脉更少见。 下肢静脉瓣膜多、管壁薄、静脉壁产生溶解纤维蛋白因子的功能较低,在大手术后、大面积烧伤后、长期卧床、肢体固定、充血性心衰、恶性肿瘤等情况下,易发生血栓。左侧多于右侧,与右髂动脉跨越有关。,上肢静脉和颈内静脉血栓常与静脉穿刺,损伤静脉内膜有关。 (1)深静脉血栓的病理过程 内源或外源性凝血途径,凝血系统被激活,血小板黏聚成堆,形成血
6、栓。并沿着主干的近、远端滋长蔓延。其后,在纤维蛋白溶解酶的作用下,血栓可溶解消散,崩解断裂的血栓可成为栓子。但血栓形成后可激发静脉壁层和静脉周围组织炎症反应,使血栓与管壁广泛粘连,并逐渐纤维化。机化的血栓可形成多数细小的裂缝和蜿蜒的管道,最终使静脉管腔再通,并有内皮细胞增生覆盖静脉内膜,从而成为边缘毛燥粗细不一的再通静脉管腔。 静脉瓣膜也被破坏而丧失功能。,(2)血栓的变化 第1周:血栓收缩可将血浆挤出,被激活的凝血酶可随血流入血,血栓可顺血流方向繁衍或横向发展而阻断血流。凝血酶则存留在血栓的远端,血栓即可逆向扩展。 第2周:纤溶系统使血栓崩溃、液化。血栓呈粥状。另静脉壁与血栓有粘连。 2周以
7、后:血栓与静脉壁粘连紧密,血栓进一步收缩、溶解、吸收,血管部分或完全再通。但静脉瓣膜功能不全。 若血栓溶解和吸收过程缓慢,大量纤维蛋白附着,和血栓刺激壁引起炎症反应,则静脉闭塞。,(3)深静脉血栓的临床表现 远端肢体肿胀、疼痛。 肺动脉栓塞:(pulmonary embolism PE)肢体或盆腔静脉血栓脱落所致。“三联症”为呼吸困难、胸痛、咯血。 )肺动脉栓塞 静脉血栓形成中,伴随有静脉管壁的收缩和舒张,邻近肌肉组织的运动对血管的按摩效应,以及回心的血流方向,不可避免的导致血栓脱落。 国外45-50%的肢体静脉血栓发生了PE。国内45%的肢体静脉血栓发生了PE。 因此,怀疑PE者,外周血管超
8、声:DVT。 超声心动:肺动脉内血栓、肺动脉高压。,(1)肺动脉栓塞的分型 大量的PE为一过性的,这些脱落的小血栓在肺内溶解、被血流冲碎、阻塞20%以下的肺动脉。(无症状型) 大于50%的肺动脉被阻塞时才有症状,此时常漏诊或误诊。(症状型) 大于80%的肺动脉被阻塞时发生死亡,仅为4%。(致死型) (2)肺动脉栓塞的预防 高危人群抗凝治疗。 下腔静脉滤器置放:常规在X射线下置放。超声引导下置放术,适用床旁。先找到肾静脉,导管到下腔静脉肾静脉下2-3cm时,打开滤器,观察滤器的位置,血流通畅性。,)DVT分期 急性期:发生2周。 亚急性期:2周半年。 慢性期:半年以上。 (1)DVT分型(下肢为
9、主) 周围型:小腿肌肉静脉丛、胫、腓、腘静脉。 中央型:髂静脉、股静脉。 混合型:上述两种类型顺行或逆行扩展而累 及整个肢体。 (2)DVT的特殊类型 股青肿:混合型广泛累及肌肉内静脉丛时,髂股静脉及侧枝全部阻塞,下肢高度水肿。并常伴有动脉痉挛。疼痛剧烈、皮肤呈暗紫色。动脉搏动减弱或消失,皮温降低,高度循环障碍。休克或下肢湿性坏疽。 股白肿:急性股静脉血栓,下肢水肿数小时可高度肿胀、可凹性及高张力。合并感染时,动脉痉挛,全肢体肿胀、皮肤苍白,皮下浅静脉扩张。 腋静脉血栓:前臂、手腕肿胀、疼痛,手指活动受限。 腋-锁静脉血栓:上臂在内的整个上肢肿胀、疼痛。上臂、肩、锁骨上和前胸壁等浅静脉扩张。,
10、(3)DVT二维超声 管径: 急性期明显增宽,大于伴行动脉1倍。加压不变形或不能压瘪。 亚急性期早期与急性期相似,以后由于血栓的不断收缩和溶解,管径可渐细,可接近正常。 慢性期管径可缩小或显示不清。 管腔、管壁: 急性期充满低回声,接近无回声。或低无混合。可有不完全阻塞管腔的低回声。 亚急性期不均质回声回声逐渐增高。 慢性期管壁回声不规则增强,瓣膜增厚、迂曲变形、活动僵硬、固定,瓣膜关闭功能不全。管腔显示可不清,周围可见侧枝血管。,(4)DVT-彩色多普勒超声 亚急性期: 血栓形成部位血流充盈缺损。 部分再通者可见管腔周围或中部有不规则的血流,可多条。 挤压远端肢体血流信号增多。部分管腔内无血
11、流信号者,挤压远端肢体时可见不规则细血流。 周围侧枝血管扩张,血流信号增强。 慢性期: 血流再通更明显,可呈溪流样的细束血流,以周边明显。 近端流速低,远端缺乏自主性血流。 完全再通可充满血流信号,但Valsalva 动作反流明显。 管腔闭塞者周围静脉扩张,增多。,(5)DVT的鉴别诊断 血流缓慢:由于某种体位或受压、静脉瓣膜功能不全等因素,血流淤滞,管腔扩张,透声性差,可无血流。但变换体位或挤压肢体等,血流可流动,管腔恢复正常。 肌间血肿:外伤、出血倾向、抗凝治疗中等,常在小腿肌间出现血肿。,(6)DVT-脉冲多普勒超声 急性期: 完全阻塞者探测不到血流信号 远端血流期相性消失,呈平坦状,
12、Valsalva 动作反应减弱或消失。(可推测检查部位与心脏之间的静脉有部分阻塞。) 浅静脉流速增快。 亚急性期: 部分再通时可探及低速平坦血流。 挤压远端肢体流速加快,血流增多。 远端血流期相性消失,呈平坦状, Valsalva 动作反应减弱或消失。 浅静脉流速增快。 慢性期: 不完全阻塞或再通时可探及到再通的回心血流,但Valsalva 动作时反流明显。 管腔闭塞时探及不到血流信号,周围侧枝静脉增多。 慢性血栓急性复发与急性DVT很难鉴别。,(二)单纯性下肢浅静脉曲张,病因: 先天性静脉壁薄弱 浅静脉瓣膜功能不全,大隐静脉属支管壁肌层薄、周围少结缔组织,易曲张。 血柱的重力作用,使瓣膜承受
13、过重的应力。 )血流动力学变化 小腿肌肉收缩时,由于静脉瓣膜功能遭到破坏,使深静脉血液逆流入浅静脉,由于浅静脉自身的薄弱和周围缺乏支持,导致静脉增长、变粗、迂曲。,)超声表现 浅静脉明显扩张、可呈囊状。 血流缓慢、透声性差。 大隐静脉病变可见隐-股瓣膜的摆动。 Valsalva动作或挤压小腿时可见反向血流。 深静脉未见异常。,(三)原发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全 病因:不完全清楚。 瓣膜学说:先天性瓣膜发育不良或缺如。 瓣膜变性退化 瓣膜损伤 管壁学说:管壁弹性下降,强度降低。 )血流动力学变化 多同时合并大隐静脉瓣膜功能不全。 深静脉瓣膜功能不全使血液逆流,产生静脉淤血和高压。 若病变在股
14、-腘静脉瓣以上时,通过腓肠肌的肌泵作用,可代偿。 如越过腘静脉瓣则血柱压力过大,另腓肠肌收缩使血液逆流到远端,加速了小腿深静脉和交通支瓣膜的破坏。症状加重。,(1)超声表现 二维超声:静脉管腔增宽,余无明显异常。 CDFI:轻度者在Valsalva动作时或挤压远端肢体放松后,静脉管腔内出现反向血流。严重者平静呼吸时可见血流呈红蓝变化。 PW: Valsalva动作时可见反向血流频谱。可测量时间和反流的血流速度,判断静脉反流的严重程度。 )深静脉瓣膜功能不全分级 正常:反流时间 6 秒。 静脉扩张明显者,反流时间可短,流速可低。,)鉴别诊断 DVT形成后遗综合征(继发性深静脉瓣膜功能不全): 有
15、DVT病史,血流再通,静脉瓣膜关闭功能不全,静脉管壁不规则增厚,血流不规则,静脉瓣膜增厚、僵硬等慢性血栓的表现。,(四)动-静脉瘘Arterio-Venous Fistula A-VF,病因: 先天性:多在细小血管,常多发。超声较难发现瘘口。 后天性:多数由创伤(贯通伤)引起,中等或大血管,常单发。四肢多见。 自发性,多在高龄患者,可能与DVT和动脉硬化等有关。常多发。 (1)动-静脉瘘的病理 动脉和静脉之间的异常交通,使高压的动脉血流通过瘘道注入静脉,向心回流,静脉压增高。,2)动-静脉瘘的临床表现 瘘口上方和附近可听到“隆隆样机器滚动样”杂音,可触及震颤。 患肢肿胀、痛、麻、无力。 浅静脉
16、曲张,皮肤温度高。 远端色素沉着或慢性溃疡。 远端动脉搏动减弱。 心衰。,(3)后天性动-静脉瘘的类型 洞口型:动静脉紧邻,之间有单纯的交通通道。 导管型:动静脉短距离相隔,其间有一管道相通,通道可呈囊瘤状。 动脉瘤型:动脉两侧受损,既有动静脉间的交通通道,又有假性动脉瘤。 囊瘤型:动静脉破损后形成一个共同的囊瘤。 (4)动-静脉瘘二维超声 可在动脉和静脉之间显示瘘口。(4MM) 瘘道近端的动、静脉管径增粗,远端动脉变细。,(5)动-静脉瘘的彩色多普勒超声 瘘道处为五彩镶嵌或色彩倒错 瘘道近端的动、静脉血流色彩明亮,血流增宽, 远端动脉血流暗淡。 (6)动-静脉瘘的脉冲多普勒超声 瘘道处为高速湍流血流。 瘘道近端动脉血流流速增快,高速低阻单性血流频谱。 瘘道近端静脉出现动脉化频谱。 瘘道远端动脉流速减低。,