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1、1,休克的治疗与进展,2,概 念,定义：休克是组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。 产生休克的原因: 组织灌流不足: 绝对血容量不足. 相对血容量不足. 氧合不足造成细胞代谢紊乱. 如DICSHOCK.,3,.,正常循环的基本条件: C O 后负荷 心输出量 动脉 小动脉 微小动脉 泵 A-V 微循环 回心血量 静脉 小静脉 微小静脉 CVP PAWP 前负荷 1. 正常功能的血泵. 2. 充足的血容量(前负荷). 3. 适当的外周阻力(后负荷). 4. 合适的心律,心率. 5. 血液的充分氧合. 6. 通畅的微循环.,4,正常血液动力学 BP=COSVR
2、 失血性休克,低血容量性休克: CO SVR 感染中毒性休克: CO SVR CO=SVHR HR过快 160/min. 过慢40/min. 都可引起 CO 导致BP,5,SV(每博输出量)与下列因素有关:1. 泵的充盈压力(前负荷). CVP.PAWP.是通过压力反映容量.CVPPAWP.均可通过Swan-Ganz导管测定. 2. 心肌收缩力. 3. 外周血管阻力(后负荷). 即SVR. 4. 心律. 房颤使CO25%.,6,漂浮导管的结构,7,8,9,10,11,各部位的压力正常值,右心房压： 26mmHg 右心室压： 20-30/0-5mmHg 肺动脉压： 20-30/10-15/10-
3、20mmHg 肺嵌顿压： 412mmHg 左心房压： 412mmHg 动脉压： 100-140/60-80/70mmHg 心输出量： 4-8L/min 心指数： 2.5-4.0L/min/m2 每搏输出量： 60-130L/beat 外周血管阻力： 900-1600dynes/sec/cm-5,12,心排血量的测定 心排血量（CO）： 单位时间内心脏供给体循环的血量，静息状态下正常人为4-8升/分。 热稀释法测定,13,热稀释法测CO的基本原理 Q 代表CO V1 代表注入冰水量 TB 代表血液温度 T1 代表注射用水温度 K1 代表密度系数 K2 代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管 规格
4、及注入冰水量的不同而不同； TB(t)dt 代表有效时间内血液温度的变化， 反映热稀释曲线下的面积。 以上参数的变化对心输出量的测量有明显影响。,14,1976年Forrester等研究了血液动力学指标PCWP与临床肺淤血、肺水肿的相关性： 1. PCWP 18-20mmHg时开始出现肺淤血； 2. PCWP 20-25mmHg时出现中度肺淤血； 3. PCWP 25-30mmHg时出现重度肺淤血； 4. PCWP 30mmHg时出现急性肺水肿；,15,CI与脑、肾、皮肤灌注的相关性： CI 2.7-4.3 L /（minm2），表明组织灌注正常； CI 2.2-2.7 L /（minm2），
5、表明组织灌注下降， 但无临床症状； CI 1.8-2.2 L /（minm2），表明组织灌注明显 下降，出现临床症状； CI 1.8 L /（minm2），表明组织重度灌注不 足，心源性休克。,16,根据血液动力学指标区分正常情况与肺淤血、末稍灌注不足 PCWP为18mmHg， CI为2.2 L /（minm2）。 据此又分为4个血液动力学亚型。,17,PAWP为15-18mmHg时,CO为最佳值:5-6L/min.: CI 1 3 2.5 2 4 15mmHg PAWP,18,1.前负荷对CO的影响(即CVP.PAWP). Frank-starlin定律:心脏泵血的力量与心肌纤维的长度成正比,但有一定的限度.超过了极限每搏输出量反而下降.PAWP为15-18mmHg时,CO为最佳值:5-6L/min.: CI 2.5 15mmHg PAWP,19,CI 2.5 15mmHg PAWP CI(心指数): CI=CO/BAS. 2.5-3.5/min/M2. CO(心输出量): 5-6L/min. PAWP 过高,过低都可以造成CO.,20,2.心肌收缩力对CO的影响:,心肌收缩力 . CO 心肌收缩力 . CO.,21,3.后负荷对CO的影响:,SVR CO SVR过度, CO 不能代偿,则BP反而下降. SVR CO.,
