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1、2018/9/26,1,致命性心律失常的临床救治,贵医附院急诊科 谢兴宇 2011-10-29,2018/9/26,2,流行病学资料,心血管疾病严重危及群众生命。 30年来，我国人群心血管病的患病率、发病率及危险因素水平呈不断上升趋势。 据统计，近年来我国心血管病死亡率占人口总死亡率的40%，高于欧美国家及日本。 世界心脏联盟分析预计，2020年全球心血管病死亡人数将高达2500万人，死亡率将增加到50%。,2018/9/26,3,房颤 室性心律失常（以顽固性室速为首，因其致死率太高）,目前心律失常方面的两大难题,2018/9/26,4,按心率：快速型( 100次/分)缓慢型(100次/分,伴
2、QRS波群增宽120 毫秒(在走纸速度为25 mm/秒的标准心电图中3个小格)。,2018/9/26,9,快速型心律失常,常见的快速型心律失常（宽QRS心动过速）：室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速TdP)室上速伴差异性传导心室扑动心室颤动 频发室性早搏可转化为室性心动过速甚至心室颤动而致患 者死亡者心房颤动伴快速心室率 预激综合征预激综合征伴室上性心动过速预激综合征伴心房颤动或心房扑动,2018/9/26,10,室性心动过速（VT）,常见于各种器质性心脏病患者：冠心病、特别是曾患心肌梗死扩张型心肌病肥厚型心肌病心瓣膜病、二尖瓣脱垂急性心肌炎等,2018/9/26,11,急性期处理策略,
3、高度重视早期识别及时救治突出效率,2018/9/26,12,需急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常：窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。急诊情况下重点是找出窦速的原因（如心衰，发热，缺氧等）进行治疗，而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。室上性心动过速 心房颤动或心房扑动伴快速心室率房扑动伴快速心室率,2018/9/26,13,需急诊处理的快速心律失常,室性心律失常：室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可观察。持续室速
4、，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：合并有心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，治疗的主要措施是积极处理原发病和诱发因素。,2018/9/26,14,急诊处理原则,1、针对原发疾病和诱因2、终止心律失常：有些心律失常可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。3、改善血流动力学状态,2018/9/26,15,心律失常处理程序,2018/9/26,16,稳定的单形或多形室速处
5、理程序,2018/9/26,17,室上性心律失常的治疗（1）,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者：首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、 阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、氟卡胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（a）、地高辛（b） 有心功能受损者：选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b） 药物不能终止时可考虑食道心房调搏或电转复,2018/9/26,18,室上性心律失常的治疗（2）,心房颤动/心房扑动 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室
6、率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,2018/9/26,19,室上性心律失常的治疗（3）,预激伴房颤/房扑首选电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,2018/9/26,20,室上性心律失常的治疗（4）,房颤/房扑的转复转复窦律的常用药物胺碘酮 PAF48h，转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复
7、律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服23周200mg/d口服维持有效率可达5595 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),2018/9/26,21,室上性心律失常的治疗（5）,房颤/房扑的转复未证实有转复作用的药物 受体阻滞剂-艾司洛尔 钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓 洋地黄：在某些病例可延长阵发性房颤的发作时间 达舒平、普鲁卡因胺 索他洛尔,2018/9/26,22,室性心律失常的治疗（1）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心
8、电图、食管心电图 若肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（a），利多卡因（b）虽可应用，放在之后。 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,2018/9/26,23,室性心律失常的治疗（2）,室性期前收缩 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。症状明显者：短时间使用b或c类抗心律失常药 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 治疗原发疾病 -阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药（胺碘酮 ）非心梗及心衰病人，普罗帕酮、
9、美心律和莫雷西嗪可考虑用,2018/9/26,24,室性心律失常的治疗（3）,AMI合并室早、短阵室速 在应用抗血小板、-受体阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗,2018/9/26,25,室性心律失常的治疗（4）,血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）、利多卡因（b）（终止室速相对疗效不好）和-受体阻滞剂有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 （b）、利多卡因（b） 可以使用电转复,2018/9/26,26,室性心律失常的
10、治疗（5）,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏 异丙肾上腺素利多卡因,2018/9/26,27,室性心律失常的治疗（6）,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-受体阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、受体-阻滞剂、苯妥英钠,2018/9/26,28,室性心律失常的治疗（7）,室颤/无脉搏的室速 首先进行3次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应
11、按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用,2018/9/26,29,静脉胺碘酮在室性心律失常中的应用,静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用 ARREST试验（Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias）Peter J. Kudenchuk, etc.N Eng J Med 1999; 341:871-878,2018/9/26,30,AREEST流程图,2018/9/26,31,ARR
12、EST试验结论,胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,2018/9/26,32,室颤/无脉搏室速处理程序,2018/9/26,33,电复律无效的心室颤动中 -胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验（Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation ）Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90,2018/9/
13、26,34,ALIVE流程图,2018/9/26,35,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,2018/9/26,36,药物选择与以往有不同 -关于利多卡因与胺碘酮,利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或
14、者静脉注射索他洛尔效果差,2018/9/26,37,药物选择与以往有不同 -关于利多卡因与胺碘酮,利多卡因目前地位利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能。 多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因,2018/9/26,38,药物选择与以往有不同 -关于利多卡因与胺碘酮,胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的2
15、000年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为类治疗，阻滞剂(a类)，普鲁卡因胺(b类),2018/9/26,39,药物选择与以往有不同 -关于利多卡因与胺碘酮,虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱而支持胺碘酮的证据则强得多。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药,2018/9/26,40,急诊心律失常处理的注意事项,1、在诊断明确的情况下，首先治疗基础疾病和诱 发因素2、急性期治疗一般只用一种抗心律失常药3、一种抗心律失常药无效，考虑电转复,
