人工气道的护理课件_1

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1、2018/9/26,1,人工气道的管理,2018/9/26,2,定义,人工气道是指将导管经口、鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能 清除气道内分泌物 进行机械通气治疗 妥善的人工气道管理保证呼吸衰 竭治疗成功提高抢救成功率 的关键。,2018/9/26,3,建立方法,气管插管(经口插管与经鼻插管) 气管切开（开放性气管切开术和经皮穿刺气管切开术）,2018/9/26,4,经鼻气管插管,优点：易于耐受，留置时间较长 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食,缺点:管腔小，吸痰不方便 不适于急救易发生出血、鼻骨折 可合并鼻窦炎中耳炎等,2018/9/26,5,

2、气管切开,优点: 减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗。 管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物和插入支气管镜 不影响吞咽功能，患者可自由进食，可长期保留或终身带管,缺点 :创伤较大，可发生切口出血或感染 需要特殊护理，经常更换敷料。 操作复杂，不适用于紧急抢救。 痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄,2018/9/26,6,位置,插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称管内, 拍胸片，插管位置应位于左,右支气管分叉即隆突上23处。 经口插管者应从门齿测量,成人一般为 2026cm， 一岁以上小儿用公式：气管插管深度=年龄（岁数）/2+12；经鼻插管者应从外鼻孔测量 ， 深度比口插管增

3、加23cm 妥善固定气管导管，双固定，,2018/9/26,7,脱管及处理,导管自气管内脱出或滑出气道后，病人会突然发出声音，出现呼吸困难、紫绀、氧和下降、心律失常、血压下降、双肺 呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管切开处皮下组织，机械通气时，颈面部迅速皮下气肿，同时呼吸机气 道峰压增高发出报警声,2018/9/26,8,脱管及处理,无自主呼吸者立即将导管拔除，给面罩加压人工呼吸术。气管切开口用 油纱封住, 有自主呼吸者给氧气吸入，密切观察病情和氧和变化。 给紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。 气管切开患者，如局部已形成窦道，重新置管较容易，若窦道未形成，可用弯血管钳于切口处插入气

4、管并撑开气管，将导管重新置入。,2018/9/26,9,呼吸道正常生理功能,呼吸道对吸入气体进行加温、滤过、和湿化，保持粘液-纤毛系统的分泌、运动生理功能，来确保气道廓清防御功能。气体加温、滤过、和湿化多上呼吸道完成。,2018/9/26,10,温湿度对细胞形态的改变,2018/9/26,11,气道组织病理学改变,纤毛活动减弱或消失 细胞浆和胞核的变性 粘液腺损伤 细胞脱屑 气道上皮细胞结构破坏 粘膜溃疡 基底膜的结构破坏 反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,粘液腺损伤,2018/9/26,12,湿化疗法,是指应用湿化器将溶液或

5、水分散成极细微粒(通常为分子形式)，以增加吸入气体中的湿度，呼吸道和肺吸入含足够水分的气体,达到湿润气道粘膜、稀湿痰液、保持粘膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。,2018/9/26,13,相关概念,湿度：湿度就是指空气中湿气的含量。 相对湿度：实际空气的湿度与在同一温度下达到饱和状况时的湿度之比值。 单位：% 同样体积空气的含水饱和度随着温度的变化而变化。温度越高，空气含水饱和度越高。 绝对湿度：空气中的水蒸气质量与湿空气的总体积之比。单位：mg/L,2018/9/26,14,相关概念,湿度缺 即上气道粘膜表面为吸入气体必须提供的水气量的数值，用来描述为达到100%气体湿度所缺欠的水的情

6、况。 湿度缺的计算,2018/9/26,15,例题,温度21C，绝对湿度为9mg/L，湿度缺=43.9mg/L-9.0mg/L=34.9mg/L。如病人通气量10L/min， 一天的缺水量=34.9mg/Lx10Lx60x24min/d=503g/d,2018/9/26,16,最适的温度与湿度,一般认为：温度37，相对湿度为43.9mg/L。美国国家标准研究所（ANSI)规定对气切或气管插管的病人，所有湿化器的输出功率至少达到30mg/L.这是防止分泌物结痂和避免粘膜损伤的最低湿度要求。 湿化器的温度的设定与患者体温相关，低于体表体温2度为呼吸机湿化器最佳设置温度,2018/9/26,17,气

7、道湿化,主动加热湿化器 人工鼻 雾化加湿器 气道内间断推注微量泵持续注入,2018/9/26,18,主动加热湿化器,加热装置与湿化罐和为一体，水容器内放入加热盘或加热杆。 湿化罐与加热盘分开，罐内放一铝制灯芯，也称灯芯式湿化器。 在吸气或呼气回路里放置一条加热丝，在湿化罐出口和气道开口处各放置一个温度传感器。 温度：罐内温度达到才能保证送入气道的温度在，管路大量积水造成假触发。,2018/9/26,19,2018/9/26,20,2018/9/26,21,2018/9/26,22,2018/9/26,23,人工鼻,是仿制骆驼鼻子而制，有数层吸水或亲水材料制成的细孔网纱结构。一端连与人工气道，另

8、一端与呼吸机管路连接。 原理：病人在呼气时，将相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻并在其内侧面凝结，并释放以蒸汽状态保存的热量，吸气时，外部干燥空气进入人工鼻得到湿化和温热，进入肺内。,2018/9/26,24,具有降低VAP发生的潜能. 湿化效率:不能提供较好的加温加湿对脱水呼吸道分泌物粘稠这不适. 死腔:死腔量为10-90ml对潮气量小患者如婴幼儿,ARDS造成严重影响,也不利于撤机. 气道阻力：人工鼻阻力为2.5cmHO,长时间应用阻力增大24-48小时更换. 人工鼻适用于短期通气患者或由呼吸道传染病的患者,2018/9/26,25,雾化加湿器,原理：将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流

9、中一起进入气道达到湿化目的。 与温度无关，起不到气道加温的作用。1-5um直径的雾滴大部分沉积在小气道内 主张用小雾量、短时间、间歇雾化法 每24h雾化510min。 不宜接于呼吸机,2018/9/26,26,气道内间断滴注,临床上通常用一次性注射器抽吸湿化液直接沿壁注入气道内，常用于吸痰前。,2018/9/26,27,微量泵持续注入,用一次性注射器抽吸湿化液载入微量泵，连接延长管头皮针插入气道内，持续泵入湿化液,2018/9/26,28,人工气道湿化液的选择,气道湿化液为生理盐水加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶 。 生理盐水和无菌蒸馏水对半。 5%SB与生理盐水：可溶解粘蛋白，清除有机物，且

10、碱性环境可抑制霉菌的生长，对霉菌感染者效果好。 生理盐水。,2018/9/26,29,湿化量及湿化适度标准的确定,一般湿化液200500毫升/日,痰液的粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化是否合适的可靠指标, 吸痰时要 根据痰液的黏稠度调整气管滴药量。根据痰液的稀稠找出每日湿化的最佳量。,2018/9/26,30,湿化效果的评价,一根据吸痰过程中痰液在吸痰内的性状及其附壁情况，将痰液的粘稠度分为度。 二软管湿度的判断：干燥；仅能看到湿气；能看到湿气极少许水滴；湿气较多水滴；湿气大量水滴；积水,2018/9/26,31,人工气道湿化的标准,湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安

11、静， 呼吸道通畅； 湿化不足分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可发生突然的呼吸困难，发绀加重； 湿化过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸 引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。人工气道患者应根据气道湿化标准来调整气道湿化程度，以利于患者痰液排出。,2018/9/26,32,人工气道气囊管理,目的：防止机械通气时气体漏气避免口腔分泌物胃内容物误入气道防止气体由上呼吸道返流，保证 有效通气量 防止气道粘膜损伤,2018/9/26,33,气囊内压力与容积测定,压力:18-25CmHO 容积5-8ml 测定方法：测压仪最小封闭容积(MOV)与最小 封闭压力(MOP)血压计

12、(18.6-22.6mmhg)手捏气囊感觉法,2018/9/26,34,注意,患者进食时或口鼻腔冲洗时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。 松气囊或拔管前一定要充分吸净口鼻腔分泌物,2018/9/26,35,肺部理疗法或胸部理法,用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法。包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸引、呼吸练习等方法。 震颤:当患者呼气时，医者用双手挤压其胸廓并振颤使粘着在气管壁上的痰液脱落，并使病人充分呼气，加速呼气流速。此法不仅可使患者换气量增加，而且由于呼气流速加快，从而可将末梢支气管内的痰液冲向大气管内，促使痰液排出。振颤频率为35次s；对清醒和COP

13、D病人效果好,2018/9/26,36,体位引流：按病灶部位取适当体位，使病变部位 支气管开口向下利用利用重力，借有效咳痰或胸 部叩击将分泌物排出体外。引流多早餐前1小时、 晚餐前或睡前进行，每次10-15分钟。深呼吸和有效咳嗽：神志清醒病人，指导其2-4 小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气末屏气 片刻报发行咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流 移向大气道。,2018/9/26,37,吸痰时机,患者咳嗽或有呼吸窘迫时 呼吸机气道压力监测持续报警时 氧分压或氧饱和度突然降低时 清醒病人自诉有痰时 肺部听诊有痰鸣音,2018/9/26,38,吸痰管选择,材料：硅胶 直径：小于气管套管一半 2-2.5

14、mm 长度：35-40cm,2018/9/26,39,吸痰方法,1.采用雾、滴、翻、拍、吸方法。2.严格无菌操作,动作轻柔,迅速快捷。3.关闭负压进管，左右旋转勿上下提插，痰多时应多停留一会，每次不超过 1015秒, 连续不超过三次,吸痰前后给纯氧，吸痰 要彻底。4.吸痰过程中观察患者面色,神志,生命体征,氧和有无缺氧及痰液粘稠度、颜色、性质、量。,2018/9/26,40,呼吸机相关性肺炎(V）,指原无肺部感染，机械通气治疗48小时以上发生新的肺部感染。 V发病率平均20%-25%，病死率高达20%-71%， V使血液感染发生率增加2倍，应用呼吸机的平均天数增加7倍，院内感染性肺炎是院内感染

15、死亡的首要原因。,2018/9/26,41,相关因素,免疫功能低下 药物作用 口咽部微生物的误吸 胃十二指肠定植菌的返流和肺误吸 细菌生物膜的形成 外源性细菌感染,2018/9/26,42,免疫功能低下,侵入性操作及手术对机体造成损伤降低免疫力 气道开放及气囊压迫呼吸道粘膜，呼吸道防御机能受损细菌容易进入呼吸道，清除细菌能力降低。 高龄患者肺部感染机会明显提高,2018/9/26,43,药物作用,广谱抗生素的不合理应用，导致对微生物的敏感性下降，耐药菌株增加，可供选择的药物很少。 激素的应用是免疫防御功能受损，抵抗力下降。 镇静药的大量使用也可增加VAP的发生。,2018/9/26,44,口咽

16、部微生物的误吸,机械通气的患者容易出现口咽部细菌定植，在声门和人工气囊之间构成细菌贮存库，成为病原菌的重要来源。细菌通过误吸进入肺内定植引起感染。,2018/9/26,45,细菌生物膜的形成,细菌易黏附于PVC材料制成的气管套管表面，大量分泌胞外多糖，形成导管表面生物膜(BF)。BF中的细菌可间歇性的向气管内释放，是肺部细菌在定植或感染病原体重要来源。具有被膜细菌的定植不易被抗生素杀灭或被机体的防御机制清除。,2018/9/26,46,外源性细菌感染,病房消毒不彻底，医务人员无菌技术操作不严，人员流动没有限制。医疗机械消毒不严，呼吸机各种装置易发生细菌污染繁殖。另外纤支镜，吸痰管，鼻胃管都可能成为污染源。,2018/9/26,47,