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1、急性白血病 acute leukemia AL,上海交大医学院附属 瑞金医院临床血液科,定义 definition,骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病,定义 definition,特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，产生发热、贫血、出血和浸润等临床表现,流行病学 epidemiology,白血病年发病率34/10万人口 急性白血病占2/3，慢性白血病占1/3 急性白血病以急性髓细胞白血病为主，慢性白血病以慢性粒细胞白血病为主,病因和发病机制 etiology and pathogenesis,多能造血干细胞 定向造血干细胞pluripoten
2、tial hematopoietic stem cell各系原始细胞 定向造血祖细胞,病因和发病机制,病毒 化学物质 电离辐射 遗传因素,病毒 virus,RNA病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒（retrovirus）,DNA,宿主细胞,RNA病毒,RNA,前病毒（provirus),病 毒,在大多数脊椎动物的细胞基因组内发现与病毒性瘤基因同源的基因，称为细胞性癌基因（cellular oncogenes, C-ONC），也称原癌基因（protooncogens）,病 毒,一般认为逆病毒感染在适当条件下能激活C-ONC，使其成为细胞恶变的基因，导致靶细胞恶变 前病毒插入宿主细胞染色体DNA，使
3、抑癌基因失活，致癌基因激活,病 毒,人类T细胞白血病病毒（HTLV-1） EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关 病毒是主要的致病因素,返回,化学物质 chemicals,苯和甲苯 细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲 乙双吗啉 氯霉素 保泰松、消炎痛,化学物质致病特点,白血病发生在最初治疗后45年 在白血病出现之前，常先有骨髓增生低下及/或全血细胞减少，常被诊断为骨髓增生异常综合征 70%80%病例为急性髓细胞白血病,返回,电离辐射 radiation,一定量的射线诱发急性白血病 原子弹爆炸的核辐
4、射使白血病发病率增加数十倍 放射治疗100-500 cGY，白血病增加 同位素32P 照射使白血病发病率增加,电离辐射致病特点,DNA断裂 DNA重组 DNA不完全修复,返回,遗传因素 Genetical Factors,单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍 染色体异常的先天性遗传病： 21三体综合征（Down综合征）20倍 先天性全血细胞减少症（Fanconi 综合征）先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）,白血病的发生,白血病的致病因素是多方面的 先天性 遗传易感性 后天外界环境因素（病毒、化学、放射） 致染色体畸变 宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞 最终导致白血病的发生,急性白血病FA
5、B分类 classification,急性非淋巴细胞白血病（acute nonlymphocytic leukemia , ANLL）或急性髓细胞性白血病 （acute myelogenous leukemia , AML） 急性淋巴细胞白血病（ acute lymphocytic leukemia , ALL),急性非淋巴细胞 白血病分类,M1 急性粒细胞性白血病 （未分化型） M2 急性粒细胞性白血病 （部分分化型） M3 急性早幼粒细胞白血病,急性非淋巴细胞 白血病分类,M4 急性粒-单细胞性白血病 M4EO 急性粒-单细胞性白血病 伴嗜酸粒细胞增多 M5 急性单核细胞性白血病 M6 红
6、白血病 M7 急性巨核细胞性白血病,急性淋巴细胞 白血病分类,L1 细胞小，浆少，大小一致 L2 细胞大，浆多，大小不一致 L3 细胞大，浆多，大小一致，空泡,急性白血病MICM分型,形态学分类 morphology + cytochemistry 免疫学分类 immunology 细胞遗传学分类 cytogenetics 分子生物学分类 molecular biology,免疫分型,血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（MoAb） 国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(cluster designations) MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞
7、表面抗原 已知的CD数量已超过200多个,临床表现 clinical manifestations,发热、感染 贫血 出血 器官和组织浸润,发热、感染 febrile, infections,肿瘤性发热， T 38.5 原因：ANC0.5109/L、白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降 部位：口腔、上呼吸道 病原菌：G+、 G-菌，霉菌，其他条件致病菌,返回,贫 血 anemia,原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血 症状：头晕、乏力、心悸、气短 体征：脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收缩期杂音级,返回,出 血 bleeding,原因：骨髓白血
8、病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少；发生DIC；纤溶亢进 体征：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、咯血等）,出血体征,急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑,急性巨核细胞白血病皮肤出血,急性巨核细胞白血病皮肤出血,出血体征,返回,器官和组织浸润 infiltrations of organs and tissues,淋巴结、肝脾肿大 骨、关节疼痛，胸骨下端压痛 牙龈肿胀、皮肤浸润,器官和组织浸润,中枢神经系统浸润 脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征 颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力下降 脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫,器
9、官和组织浸润,眼眶骨膜绿色瘤 睾丸、卵巢浸润,浸润体征,急性单核细胞白血病(M5),急性粒单核细胞白血病-M4,急性粒单核细胞白血病-M4,急性白血病 各亚型临床特点,M1 M2 易伴发绿色瘤 M3 常表现出血倾向或并发DIC、 纤溶亢进 M4 M5 常表现牙龈肿胀、皮肤浸润 M6 贫血表现较重,急性白血病 各亚型临床特点,M7 易发生急性骨髓纤维化、骨髓干抽 L1 L2 L3 易发生肝脾、淋巴结肿大、骨骼疼痛、脑膜白血病,实验室检查,血象 WBC 或，分类中出现幼稚细胞 RBC减少 PLT下降 骨髓象 增生明显活跃，白血病细胞30% 急非淋可见 Auer小体,细胞组织化学染色,免疫学检查,单
10、克隆抗体能区分急淋与急非淋，并能区分急淋亚型 急淋免疫分型亚型： 早期前 B细胞急淋 前B细胞急淋 B细胞急淋 T细胞急淋,白细胞免疫标记,染色体检查,80%85%白血病伴有染色体异常 特异性染色体异常： t(15;17) M3 t(8;21) M2b(部分） t(8;14) B细胞急淋 16号染色体结构异常 M4Eo、M2,血液生化检查,大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高 M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加 M3易发生凝血机制异常,诊断及鉴别诊断,血象+骨髓象（组化）即可诊断 需与下列疾病鉴别： MDS、传单、巨幼细胞贫血、再障、ITP、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期,治疗原则,支持治疗
11、化学治疗 诱导分化、促凋亡治疗 髓外白血病防治 造血干细胞移植,支持治疗,防治感染： 无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球 改善贫血： Hb60g/L 输全血或少浆血 控制出血： PLT20109/L或有活动性出血 输注单采血小板,支持治疗,防治尿酸性肾病： 多饮水、补液25003500ml SB碱化尿液 别嘌呤醇控制尿酸合成,急性白血病完全缓解标准,骨髓象 原始+幼稚细胞5% 血象 Hb 男性100g/L 女性95g/L WBC4.0109/L PLT100109/L 临床 无出血、发热、贫血、浸润症状消失,化疗,原则：联合化疗 （周期特异性+周期非特异性） 12疗程获完全缓解 （足量、全疗程）,细胞增殖周期,G0 G1M SG2,化疗,化疗阶段： 诱导缓解（争取12疗程） 巩固治疗（2疗程） 维持强化（持续3年以上）,
