中国2型糖尿病防治指南课件

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1、,主 要 内 容,Contents,一、2型糖尿病的流行病学 二、糖尿病的诊断与分型 三、糖尿病的管理 四、糖尿病的药物治疗 五、糖尿病的特殊情况 六、低血糖 七、急性并发症 八、慢性并发症 九、代谢综合征 十、2型糖尿病综合控制目标 十一、2型糖尿病的预防 十二、糖尿病初诊和随诊简要方案,2型糖尿病的流行病学,近20年来，我国糖尿病患病率显著增加 表一 我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dl或/及餐后2 h200 mg/dl或/及 OGTT曲线上3点超过标准（0min 125， 30min 190， 60min 180， 120min 140， 180

2、min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法,葡萄糖为100克；PBG2h=餐后2小时血糖； FBG=空腹血糖,2型糖尿病的流行病学,Your Text Here,Your Text Here,我国糖尿病流行情况有以下特点 ： 1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。 2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。 3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以

3、下的人群2型糖尿病患病率显著增加。 4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。,2型糖尿病的流行病学,5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭。 糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素，中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10% 以上，明显高于当地的白种人，提示

4、这种可能性的存在。其次是环境因素，由于我国经济的迅速发展，生活水平提高引起膳食结构改变，膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主，总热量过剩，同时生活模式不健康不科学，包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老龄化也是重要原因，我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁，而2型糖尿病是一种年龄相关性疾病，年龄越大，患病率越高。这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加。,糖尿病的诊断与分型,糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间

5、，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,血糖异常分型,如何减少糖尿病漏诊率？,指南,指出,仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高,建议,只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查,理想调查

6、,同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值,欧洲/中国心脏调查： 仅查FPG糖尿病的漏诊率较高,欧洲心脏调查 漏诊2/3,中国心脏调查 漏诊80,人群比例 (%),人群比例 (%),糖尿病分型, 1型糖尿病免疫介导特发性 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠期糖尿病,糖尿病分型,1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清C肽浓度低 起病迅速 明显体重减轻 酮尿或酮症酸中毒 出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti

7、-GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）,糖尿病分型,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标,糖尿病的管理 饮食,糖尿病的管理 饮食,糖尿病的管理 饮食,饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白质 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证10001500mg/

8、天以减少发生骨质疏松的危险性,运动治疗, 加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,糖尿病的药物治疗,（一）胰岛素促泌剂1磺脲类 磺脲类治疗1 3个月内，血糖下降，血胰岛素水平升高。但长期用药后，血胰岛素水平却下降到等于或低于用药前水平，而血糖仍保持在较满意水平，可能是药物作用于胰岛B细胞外的组织。只要糖尿病控制获改善，就要适时减少降糖药剂量，这就走在低血糖发作之前。应该及早发现磺脲最大剂量不能控制的高血糖，以便及早改用胰岛素或加用其他口服降糖药。

9、2格列奈 属于非磺脲的胰岛素促泌剂，其作用机制类似于磺脲，即钾通道关闭和钙通道开放。该药代谢半衰期短于磺脲，所致胰岛素刺激作用短促，有两种作用： （1）餐后立即出现更多的胰岛素分泌，有效降低餐后血糖； （2）餐后的数小时胰岛素分泌较少，故在餐后较迟时间发生低血糖的危险性降低。,糖尿病的药物治疗,（二）二甲双胍1.2型糖尿病患者的肝糖产生量比正常人增加23倍。二甲双胍降低血糖，主要是减少肝糖产生，特别是肝脏的糖新生减少，也存在骨骼肌等外周组织的胰岛素敏感性增加。因此，它是胰岛素的增敏剂。 2.作用：（1）降低血糖 （2）单独二甲双胍治疗，能够降低体重或至少不增加体重。（3）改善脂质代谢。（4）减

10、轻高凝状态和增加纤维蛋白溶解。 3.适应证和应用：由于应用二甲双胍几乎无低血糖副作用，又能够引起体重减少和死亡率较低，所以非消瘦糖尿病患者的第1线口服降糖药，可以选择二甲双胍，而不是磺脲。 4剂量：大多数病例的最佳剂量似乎是15002000 mg/d，用法和最大量：开始500 mg，进食量最大的餐中服。胃肠症状于2周内逐渐消失后，再每12周增加500 mg，直到血糖控制满意，或者达到最大剂量（欧美1 d 2550 mg，中国1 d 2000 mg）。 5.副作用和禁忌证：二甲双胍的副作用有腹痛、恶心、腹泻，可能达59%。大约5%病人不能耐受胃肠道副作用。 6.二甲双胍所致乳酸性酸中毒：国内报告

11、的乳酸中毒多为苯乙双肌所致。二甲双胍所致乳酸性酸中毒的危险性大约比苯乙双肌低100倍。,糖尿病的药物治疗,（三）糖苷酶抑制剂-糖苷酶是近端小肠上皮刷状缘的酶，-糖苷酶抑制剂（AGIs）能够竞争性抑制该酶，延迟碳水化合物的酶解和吸收，减轻餐后高血糖。AGIs的优点:无低血糖和无体重增加，稍稍降低甘油三脂和餐后胰岛素水平。此药几乎不吸收人血，副作用小，但药价贵。AGIs的副作用:肠胀气、腹部不适，腹泻。,糖尿病的药物治疗,（四）塞唑烷二酮（Thiazolidinediones TZDs），又称“格列酮”1.作用机理：过氧化物酶体增殖体所激活的受体的，r型，是一种核受体r,被激活后的这种受体蛋白，能

12、够结合DNA的反应成分，继而影响基因的转录，其生物效应是改变和调节一系列碳水化合物和脂肪的代谢。2.临床疗效： （1）降低血糖、降低胰岛素水平、保护胰岛细胞：TZDs降低HbA1C的程度相同于磺脲或二甲双肌，但是大于-糖苷酶抑制剂。 (2）对血脂的影响：TZDs治疗后，尽管总胆固醇、低和高密度胆固醇浓度均升高，但是它能够降低小而密LDL水平。该药还能够增加LDL对于氧化的抵抗。 (3)抗炎：因为被过氧化物体增值体所激活的受体，的活性效应可能具有抗炎症效应，TZDs可能直接奏效于动脉粥样硬化病变的预防。3.应用：TZDs应用于胰岛素分泌仍然充沛的最早期患者，能够获得最大疗效。可能需要用药数周或数

13、月才能充分发挥降低血糖的作用。4.副作用:（1）体重增加等于或大于磺脲，内脏脂肪减少，外周皮下脂肪增加；（2）可能发生水肿。,胰岛素治疗,胰岛素治疗概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素

14、、症状和自救措施的教育。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。,胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗： 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂46 对新诊断的并与1

15、型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。 使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射。 预混胰岛素的使用 在饮食、运

16、动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。 使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。,胰岛素治疗,多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗） 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）。 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射。 使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。,