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1、缺血性脑血管病的血压控制,航空总医院 张洁,回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为首位致死原因,一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的 疾病负担进行了全面评估。研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。,Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015.,最新研究证实：我国卒中流行病学特点西部和北部 构成了“卒中高发带”,美国东南部地区卒中死亡率较高，被称为“卒中高发带”，那么中国是否存在“卒中高发带”呢？ 研究者收集1980-201
2、0年我国境内所有卒中发病率数据。结果显示：卒中发病率高的省（市）：黑龙江、西藏、吉林、辽宁、新疆、河北、内蒙古、北京及宁夏九省（市），我国西部及北部构成了我国的“卒中高发带”（236.2/ 10万）人，明显高于带外区域（109.7/ 10万）,注：小图中暗红色区域为“卒中高发带”,Xu G, et al. Stroke. 2013;44(7):1775-83.,我国卒中预防现状堪忧,我国卒中治疗现状堪忧,Stroke.2011;42(6):1658-64.,中国卒中登记研究： 132家具有代表性的医院,卒中10大可控危险因素： 高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因
3、于10种可控危险因素,ODonnell MJ, et al. Lancet.2010;376(9735):112-23.,PROFESS研究证实： 高血压导致卒中复发风险增高,Ovbiagele B, et al. JAMA.2011;306:2137-44.,大型荟萃分析证实： 降压治疗显著降低卒中发生危险,入选147个试验，共958000例患者 结果发现，收缩压每降低10mmHg或舒张压每降低5mmHg，会使卒中风险下降41%（33%48%），使冠心病风险下降22%（17%27%）,Law MR, et al. BMJ.2009;338:b1665.,降压治疗的选择,何时降压？ 选何种药物
4、降压？,卒中急性期的血压管理,不同阶段脑卒中的血压管理,卒中一级和二级预防的血压管理,一级预防,二级预防,基于缺血性卒中的病因和 发病机制的特异性治疗,Lancet 2011： 卒中急性期的血压管理,卒中急性期血压升高很常见,急性期过高或过低的血压均与不良预后有关,但如何处理尚存在争议 理论上, 缺血性卒中急性期的降压治疗能减少血管损伤、脑水肿及新鲜梗死区再梗死前的出血转化,但降压过于积极可能导致梗塞区的灌注不足 卒中后24h内,大多数患者在移入安静的环境、充分休息、排空膀胱及疼痛和颅压升高控制满意后,血压可自主下降约28%(SD 11%); 该研究结果提示，在急性卒中发病7天内，不应常规给予
5、患者降压药。,Graeme J Hankey Lancet Published on line Feb,11.2011,指南关于缺血性卒中急性期的降压推荐,AHA/ASA缺血性卒中早期处理指南,急性期应慎重降压治疗,伴有需积极降压的合并症的患者应降压治疗 需要溶栓的患者Bp应降至185/110mmHg,并在溶栓后24h内保持180/105mmHg 卒中前24h内只有SBP220mmHg或DBP120mmHg,才应开始药物治疗,降压目标为前24h降低15% 既往有高血压的患者可在卒中后24h恢复降压治疗,除非有降压禁忌,ESO缺血性卒中/TIA处理指南,不推荐常规降压治疗 血压极度高(220/1
6、20mmHg)的患者或伴有严重心衰、主动脉夹层及高血压脑病的患者在重复测量血压后可谨慎降压治疗 避免降压过快,指南关于缺血性卒中急性期的降压推荐,台湾急性缺血性脑中风之一般处理原则指引,SBP220mmHg或平均动脉压130mmHg可予降压治疗 需要溶栓或溶栓后Bp185/110mmHg的NINDS的原则处理高血压 脑卒中病情平稳(1W)后可予长期降压药物。,溶栓患者 Bp应200/110mmHg缓慢降压(可使用微量输液泵); 既往有高血压的患者可在卒中后24h恢复降压治疗,2010中国急性缺血性卒中诊疗指南,中国急性缺血性卒中诊治指南2010版,血压 （1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压18
7、0mmHg、舒张压100mmHg。 （2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,卒中急性期的血压管理,不同阶段卒中的血压管理,一级预防,二级预
8、防,卒中一级和二级预防的血压管理,卒中一级预防：降压达标是关键,1. Mancia G, et al. J Hypertens.2013;31(7):1281-357. 2. Goldstein LB, et al. Stroke. 2011;42:517-84. 3.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 4.神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2011;44(4):282-8.,降压治疗是最有效的卒中预防策略,Psaty BM，et al. JAMA 2003; 289:2534-44.,Meta 分析:降压治疗
9、降低卒中风险达32%,降压治疗显著降低卒中/TIA患者 卒中再发风险24%,Rashid P, et al. Stroke 2003;34;2741-48.,Meta分析：纳入7项研究共15527名既往发生卒中或TIA的患者,结果显示降压治疗显著降低卒中再发风险24%(RR 0.760.63-0.92, P0.01),卒中指南关于卒中一级预防降压推荐,AHA/ASA卒中一级预防指南,常规血压筛查, 选择适当的治疗(生活方式干预及药物治疗) 降低卒中及心血管事件风险的血压目标值为Bp140/90mmHg,糖尿病及肾病患者为Bp130/80mmHg.,ESO缺血性卒中/TIA处理指南,应定期检测血
10、压测量,高血压患者应通过生活方式干预或个体化药物治疗使血压降至正常水平120/80mmHg; 伴有充血性心衰、糖尿病及慢性心衰的高血压前期患者(120-139/80-90mmHg)应开始药物治疗;,建立血压筛查及定期检测系统; 早期或轻症患者先生活方式干预,3月后效果不佳予药物治疗; 血压目标值140/90mmHg,伴糖尿病和肾病患者最好130/80mmHg.,中国卒中一级预防治指南2010,卒中指南对于卒中一级预防降压药物推荐,2008ESO缺血性卒中/TIA处理指南,2010AHA/ASA卒中一级预防指南,无强制适应症时大多数可应用噻嗪类利尿剂，但合并强制适应症时，应根据强制适应症选择降压
11、药物,血压管理应采用生活方式调整和个体化药物治疗；糖尿病患者的降压治疗应包括ACEI或ARB,卒中二级预防：降压达标是关键,对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险,所有缺血性卒中或TIA患者均应考虑降压 治疗是合理的 绝对的目标血压和降低幅度尚不确定,2010中国缺血性脑卒中和TIA 二级预防指南,2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160. Furie KL, et al. Stroke.2011;42(1):227-76.,卒中指
12、南对于卒中二级预防降压推荐,缺血性卒中及TIA患者在卒中发病超过24h后推荐降压治疗; 适当的降压治疗对所有缺血性卒中及TIA患者都是合理的; 降压的绝对目标值尚不明确可能需要个体化,但血压平均降低10/5mmHg可使患者获益,同时根据JNC 7正常血压应被定义为120/80mmHg,ESO缺血性卒中/TIA处理指南,定期监测血压,急性期后推荐降压治疗,包括血压正常患者; 降压的绝对目标值尚不明确可能需要个体化,但血压平均降低10/5mmHg可使患者获益,同时根据JNC 7正常血压应被定义为120/80mmHg,缺血性卒中和TIA患者建议降压治疗以降低卒中再发及其他血管事件; 降压目标应达到1
13、40/90mmHg,理想应达到130/80mmHg; 糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显,2010中国缺血性卒中和TIA二级预防指南,卒中指南对于卒中二级预防降压药物推荐,未特殊推荐药物种类 ,但指出脑卒中二级预防ARB更有效,最佳药物治疗尚未明确；现有证据表明利尿剂或利尿剂+ACEI联用是有效的；特定药物的选择应根据药理学特性、作用机制和特定适应症（例如肾损害、心脏病、糖尿病等）进行个体化制定,可选择单药或联合降压治疗,具体药物的选择和联合方案应个体化,Mancia G, et al. J Hypertens
14、. 2009;27(11):2121-58. Mancia G, et al. J Hypertens 2007;25(6):1105-87.,2007ESH/ESC脑血管病降压治疗推荐特别提到： 降压治疗获益的试验证据大部分（mostly）来自于ACEI和ARB的研究,欧洲高血压学会（ESH） 欧洲心脏病学会（ESC）,高血压指南对于卒中二级预防降压推荐,关于药物选择,2010年美国高血压学会立场声明： 至少75%高血压患者血压达标需要联合治疗,降压治疗的目的是消除血压升高对相关生活质量风险的影响，降压药的选择是基于降低血压和减少心血管终点事件，包括卒中、心肌梗死、心力衰竭。然而，至少75%
15、高血压患者血压达标需要联合治疗，并且在临床实践中越来越重视 持续达到目标血压,Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.,单片联合制剂较自由联合可提高30%达标率,OR(95% CI),1.30（0.98，1.71）,单片联合制剂更优,自由联合更优,总计,研究,为评估单片联合制剂与自由联合的血压控制率、依从性和安全性，研究者对15项 研究进行了荟萃分析，其中有3项研究涉及血压达标率。,Gupta AK, et al. Hypertension. 2010; 55(2):399-407.,2010版中国高血压指南推荐： ARB+
16、HCTZ是优选的联合治疗方案,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.,最新2013欧洲高血压指南同样推荐： ARB+HCTZ是优选的联合治疗方案之一,利尿剂,ARB,钙离子拮抗剂,ACEI,其他降压药,受体阻滞剂,绿色实线：表示优选方案；绿色虚线：可用但受限；黑色虚线：可能但未被充分证实；红色实线：不推荐,Mancia G, et al. J Hypertens.2013;31(7):1281-357.,ARB和利尿剂的单片联合制剂 双重排钠扩血管，协同增效降压更强,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009.,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防治疗2010指出： 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）,
