《医学课件动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学课件动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病（144页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第六章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,西医内科教研室,目的要求,一、熟悉动脉弱样硬化的病因、发病情况、发病机理、病理改变、临床表现、实验室检查及防治措施。 二、掌握心绞痛的发病机理、临床表现、实验室检查方法、诊断、鉴别诊断及治疗方法。 三、掌握急性心肌梗塞的发病机理、病理改变、临床表现、实验室检查方法、诊断和鉴别诊断。,部分专业英语单词,atherosclerosis:动脉粥样硬化、cholesterol:胆固醇 triglycerin:甘油三酯 ischemic heart disease:缺血性心脏病 angina pectoris:心绞痛 angina decubitus:卧位
2、型心绞痛 nitroglycerin:硝酸甘油 myocardial infarction:心肌梗死 thrombolysis:溶栓 coronary artery bypass grafting:冠状动脉旁路移植术 selective coronary angiography:选择性冠状动脉造影 acute coronary syndrome:急性冠状动脉综合症 platelet derived grouth factor(PDGF):血小板源生长因子 coronary atherosclerotic heart disease:冠状动脉粥样硬化性心脏病 percutaneous trans
3、luminal coronary angioplasty(PTCA):经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 non-Q wave myocardial infarction:非Q波心梗,第一节动脉粥样硬化症 （atherosclerosis）,正常肌型动脉-三层结构,内膜：有单层内皮细胞（EC）,其下有内皮下间隙（SEC）外层有内弹性层（IEL） 中膜：主要有平滑肌细胞（SMC），细胞外基质（ECM），有胶原、蛋白聚糖和弹性蛋白，其外为外弹性层（EEL) 外膜：也有平滑肌，胶原和弹性蛋白还有丰富的营养血管（动脉粥样硬化斑块中的新生血管来源于此）。,血管内皮结构,内皮细胞,收缩型血管平滑肌细胞,动脉粥样硬
4、化症atherosclerosis,概念：是指与血脂异常及血管壁成分改变 有关的动脉性疾病。 病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，形成粥样斑块，最终致动脉硬化。 临床：常见于中老年人，在心、脑等重要器官引起严重的缺血性病变。,动脉粥样硬化症(atherosclerosis),动脉粥样硬化主要损害血管的管道功能和妨碍充足的血流运送到外周器官和组织，以局灶性粥样斑块形成为特征； 多见于弹性动脉和肌性动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉 、 肢体动脉、肾动脉、肠系膜动脉等部位。i肺动脉 在冠状动脉引起心绞痛、心肌梗死。 在脑动脉引起脑卒中（TIA/脑梗死、脑出血）。 肾动脉引起肾血管性高血压及肾
5、缺血。 在下肢动脉引起间歇性跛行和下肢干性和湿性坏疽。,病因及发病机理,1. 血脂异常 血中总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高脂血症。 在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）容易透过动脉内膜沉积； 高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。,病因及发病机理,2.高血压 吸烟 动脉内膜损伤使内膜通透性增高，CO升高刺激内皮释放生长因子、动脉中膜平滑肌增生，吸烟使LDL易于氧化（OX-LDL、泡沫细胞） 3糖尿病 IGT：.继发高脂血症 4.年龄、性别 5.其它因素：肥 胖 遗传( LDL基因突变导致LDL极度升高) A型性格 体力劳动 西方
6、饮食习惯 6 同行半光氨酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒感染,黏附分子,单核细胞,内膜,血管腔,内皮,LDL,LDL,膜辅蛋白,巨噬细胞,MODIFIED LDL,细胞因子,Foam Cell,细胞增殖 基质降解,细胞因子,发病机理,病理变化,1.脂纹 fatty streak 肉眼：在动脉内膜表面出现宽12mm，长15cm的脂纹或帽针头大小的脂斑，黄色，平坦或微隆起。 镜下：由大量泡沫细胞构成。,病理变化,2.纤维斑块（ fibrous plaque） 肉眼：在动脉内膜表面形成明显隆起的灰黄色、瓷白色的斑块。 镜下：纤维组织增生和脂质沉积交替构成。,病理变化,3. 粥样斑块（Atheroma
7、tous plaque atheroma） 肉眼：灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物。 镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的米粥样物质，底部为肉芽、泡沫细胞及淋巴细胞等。,病理变化,4. 复合性病变 (1) 斑块内出血 (2) 斑块破裂 (3) 血栓形成,病理变化,4. 复合性病变 (4) 钙化 (5)动脉瘤形成 (6)血管狭窄,病理变化,主要动脉病变 一）主动脉粥样硬化 部位：依次为腹主动脉、胸主动脉、升主动脉。 特点：动脉内膜布满各种病变，管壁增厚变硬。可形成主动脉瘤、夹层动脉瘤和主动脉瓣膜病。,病理变化,主要动脉病变 二）脑动脉粥样硬化 部位：颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉和W
8、illis环最显著。 特点：脑萎缩、血栓形成、脑梗死、和动脉瘤等。,病理变化,主要动脉病变 三）肾、四肢、肠系膜动脉粥样硬化 1.肾 肾性高血压、梗死、AS固缩肾。 2.四肢 以下肢多见，跛行或坏疽。 3.肠系膜 肠梗死,动脉粥样硬化的发展,动脉粥样硬化的分类,Fuster et al, eds. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. 1996.,I型病变,II型病变,III型病变(粥样化前期),IV型病变（粥样化）,Va型病变(纤维粥样化),VI型病变(复杂病变),平滑肌适应 性增厚,内膜,中膜,巨嗜细胞泡沫细胞,细胞外 小脂池,纤维性 增
9、厚,细胞外 脂质核,血栓,裂痕和血肿,对动脉粥样硬化的演变认识,从第一个十年,从第三个十年,从第四个十年,脂层积累,平滑肌和 胶原,血栓形成 血肿,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,泡沫 细胞,IVUS Images in Atherosclerosis,动脉粥样硬化不同阶段的超声图像,复合病变期,血管内皮,泡沫细胞,脂质条纹形成,纤维斑块形成,内皮功能紊乱、内皮损失、缝隙连接破坏,粥样斑块形成,斑块内出血,斑块破裂,血栓形成,溃疡形成,钙化,动脉扩张,慢性闭塞,动脉瘤形成,完全闭塞,次全闭塞,机化再通,侧支
10、形成,针对动脉粥样硬化的发生发展构筑四条防线,防发病：一级预防综合控制多重危险因素，预防或减少疾病的发生。 防事件：二级预防和减少脑卒中、急性心肌梗死等致残或致死的主要不良心血管事件。 一是要注意促使动脉粥样硬化斑块稳定; 二是防止血栓形成。“他汀”类药物有利于斑块稳定; 阿司匹林和氯吡格雷联合使用可更有效地抗血小板和抗栓。 防后果一旦发生等严重事件，如发生段抬高的，应尽早充分持续开通梗死相关血管，挽救心肌，挽救生命。时间就是心肌，时间就是生命。对于无段抬高的急性冠状动脉综合征，应抗栓而不溶栓；应对这类病人进行危险分层；对高危病人应及早干预。 防复发：二级预防亡羊补牢，为时不晚。 无栓防栓，有
11、栓防后果，栓后防再栓；只有综合防治，才能长治久安。,调脂药物分类,（1）降TC药 胆酸螯合剂 普罗布考 弹性酶 （2）主降TC次降TG药 他汀类药 中成药制剂,（3）主降TG次降TC药 烟酸及衍生物 贝特类 泛酸乙胺 （4）降TG药 Omega-3脂肪酸 中成药,第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉,像身体其他部位的组织一样，心脏也需要血液供给氧气和营养成份。供养心脏的血液由冠状动脉输送。 左侧心脏发出主动脉。 冠状动脉由主动脉根部发出，行于心脏表面，并分出许多分支，穿行于心肌间，以供给心肌营养成份和氧气。冠状动脉分为左、右冠状动脉。左冠状动脉分两支，一支为前降支，供养心脏前壁，另一支为
12、回旋支，供养心脏的侧壁和部分后壁；右冠状动脉供养右侧心脏和左侧心脏后壁的一部分。,概念,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,冠心病病因,大部分冠心病是由于冠状动脉粥样硬化和或冠状动脉痉挛引起的，约占95。尚有5左右发生在下述一些情况。 心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心房纤颤等血栓脱落致使冠状动脉堵塞。 风湿性冠状动脉炎、梅毒性冠状动脉狭窄或闭塞以及冠状动脉结节性动脉周围炎、闭塞性血栓性动脉炎等。 红细胞增多症。使血液粘稠度极度升高，引起冠状动脉阻塞。 主动
13、脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄以及主动脉瓣严重关闭不全等，妨碍了冠状动脉的血液灌注。 主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉时可引起冠状动脉供血障碍。 休克、脑血管意外、急性胰腺炎、急性胆囊炎等可因反射性原因导致冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注不足甚至中断。,国内分型 世界卫生组织（WHO）分型,（1）隐匿型冠心病 无症状性心肌缺血。 （2）心绞痛型冠心病。 （3）心肌梗死型冠心病 （4）缺血性心肌病型冠心病 （5）猝死型冠心病。,目前分型,稳定性心绞痛 ACS 心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死 不稳定性心绞痛 隐匿型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病。,隐匿型冠心病 （latent c
14、oronary heart disease）,概念：患者无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现，亦称无症状性冠心病。 机制：病人有冠状动脉粥样硬化，可能病变较轻或有较好的侧支循环，或病人痛觉阈较高因而无疼痛症状。,心肌缺血 心电图表现可见于静息时，或仅在增加心脏负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现。 放射性核素心肌显影和（或）超声心动图发现病人有心肌缺血的改变 排除其他原因 确诊：冠状动脉造影,鉴别 自主神经功能失调 肾上腺素能B受体兴奋 普萘洛尔 其他 预后与心绞痛无区别 心绞痛 心梗 心衰 心律失常 猝死 防治 稳定粥样斑块 建立侧枝,缺血性心肌病,概念：心肌的血供长期不足，心肌组织发生营
15、养障碍和萎缩，或反复发生局部的坏死和愈合，以致纤维组织增生所致。亦称为心肌硬化或心肌纤维化。 临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。因此也被称为心律失常型和心力衰竭型冠心病。,缺血性心肌病诊断,1.心肌缺血： 病史：如以往有心绞痛或心肌梗塞病史，有助于诊断。 心电图：可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化：包括段压低、波平坦或倒置、间期延长、QRS波群低电压等； 放射性核素检查见心肌显象不佳。 选择性冠状动脉造影可确立诊断。 体检及其它检查提示心脏扩大、心力衰竭和心律失常。 鉴别诊断要考虑与心肌病（特别是扩张型心肌病、克山病等）、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病性心脏病等鉴别。,防治 防治动脉粥样硬化 纠正心衰 预防纠正心律失常 除颤器 起博器 心脏移植,猝死,Sudden death 自然发生 出乎意料的突然死亡 6H 1H 24H 原发性心脏骤停 痉挛 栓塞 未梗死 恶性心律失常 心脏破裂 先兆的有无 预后 心肺复苏,缺血性心脏病中的心律失常,1.各种心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。 2.排除其他心脏病或其他原因引起者。 3.放射性核素检查。 4.冠状动脉造影。,影响心肌需氧和供氧量的因素,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。,
