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1、胰岛素泵治疗糖尿病,河北北方学院附属第一医院内分泌科 任卫东,什麽是胰岛素泵？,胰岛素泵称体外人工模拟胰腺，是糖尿病强化治疗的一种高科技精密医疗仪器。大小如BP机，它把胰岛素装进储药器,通过一个细细的小导管,模拟胰腺功能释放胰岛素的曲线规律24小时连续输注微小剂量的胰岛素,平衡血糖。,胰岛素泵的工作原理,胰岛素泵是一台精密的电子医疗仪器,内装两套微处理系统和超微直流马达. 抗撞击的胰岛素储药器 ,利用3.6伏锂电池作为动力,通过输注导管按需要向体内昼夜连续输注胰岛素.,胰岛素泵适用对象（1）,1、1型糖尿病患者； 2、2型糖尿病人在许多情况下应该使用胰岛素治疗：*各种慢性并发症的初期*难以控制
2、的高血糖*反复发生的高、低血糖交替现象*应激性疾病*外伤及围手术期,胰岛素泵适用对象（2）,3、妊娠糖尿病或糖尿病人妊娠期； 4、其它内分泌疾病合并糖尿病； 5、生活极不规律的各种不同职业糖尿病患者（新闻工作者、作家、司机、出差人员等）使用将获得极大的灵活和方便。,使用胰岛素泵是一种安全有效的选择,胰岛素泵可按人体每小时速率模拟细胞分泌胰岛素,预防低血糖的发生和黎明现象，而且全天血糖达到理想水平。,胰岛素泵模拟基础胰岛素需求,胰岛素泵输注短效胰岛素或Humalog（超短效胰岛素） 满足个体化和多样化的需要 预防黎明现象和黄昏现象,人体胰腺分泌,丹纳胰岛素泵分泌曲线,传统注射方式分泌曲线,人体胰
3、腺完美的替代,胰岛素的来源,*胰腺在胃的后面，十二指肠旁上有100-200万个胰岛细胞团，团内至少分泌四种激素 *A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素D细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽 *胰岛素是一种蛋白质类激素,胰岛素发展史,1916年首次提取成功 1921年提取并用于临床，证实其降糖作用 1926年得到胰岛素结晶，使胰岛素纯度得到显著提高 1989年基因工程生产的胰岛素问世,胰岛素的种类,按作用时间分类：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、混合胰岛素。 *按来源分类: 1动物胰岛素:猪、牛胰岛素 2半合成人胰岛素 ，从猪胰岛素转和而来。 3利用基因重组技术人工合成,超短
4、效胰岛素 短效胰岛素,超短效胰岛素：15分钟起效，40分钟达高峰，持续时间3-4小时。 调节血糖时提前0.5-1小时。 短效胰岛素：30分钟起效，2-4小时达高峰持续时间5-8小时。 调节血糖时提前2-3小时。,胰岛素泵使用短效胰岛素,胰岛素泵使用短效吸收可以预计，吸收差异小于30%。 短效胰岛素由于氨基酸含量、结构、生物活性与天然胰岛素完全一样故免疫原性小吸收快，半衰期短。 使用胰岛素泵皮下胰岛素迅速被吸收，几乎没有胰岛素蓄积,常规胰岛素治疗的问题,中效胰岛素： *为锌结晶胰岛素与硫酸鱼精蛋白中性无菌混悬液，只能皮下注射，吸收缓慢，1小时作用，高峰时间6-12小时，持续时间18-24小时。
5、中效胰岛素疗效与夜间胰岛素需求并不相符，晚餐前注射的胰岛素在第二天早上几乎无效。,中效胰岛素生物活性,中效胰岛素,生理性基础率,中效胰岛素吸收不稳定,胰岛素会滞留再皮下，运动时胰岛素进入血流速度快，如果活动量少时血流速度慢，进入胰岛素少，使血糖控制比较困难。 中效胰岛素吸收非常不稳定，常规注射吸收差异可达52%。 大多数患者由于种种原因血糖控制不好。,胰岛素的不良反应,低血糖反应 局部与全身过敏反应 脂肪萎缩与肥厚 胰岛素抗体形成与胰岛素抵抗,皮下注射的局限性,不同剂型的多次注射，带给病人的无穷烦恼和尴尬 必须按时注射胰岛素，不能睡懒觉 严格控制进餐食物成分和时间 时常需要一些零食（加餐） 两
6、餐间的胰岛素水平较高，使病人不能有体力活动难以控制高血糖及反复发生高血糖和低血糖,正常胰岛素分泌曲线,胰岛素依血糖水平变化而释放,每日二次注射胰岛素,胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。,每日四次注射胰岛素,如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获得较好控制，生活自由度受到一定限制。,胰岛素泵治疗血糖控制平稳,1型糖尿病患者黎明现象发生率占89%，而黎明现象的发生往往在患者睡眠中，用泵治疗可以设置较大的基础量克服黎明现象。 前半夜给予小剂量基础率，避免夜间低血糖，比晚餐前、睡前注射大剂量胰岛素能较少地引起低-高血糖反应。,胰岛素泵治疗的优点,改善代谢控制
7、：按胰腺的分泌方式输注胰岛素，血糖控制平稳，糖化血红蛋白水平大大改善。 较少发生低血糖：使用短效胰岛素，同一部位小剂量持续输注，克服了胰岛素注射吸收差异和吸收不良问题，低血糖发生率下降80%。,胰岛素泵治疗的优点,使用短效胰岛素或超短效胰岛素 追加剂量也是使用同一胰岛素储药器和输注导管输注 胰岛素泵较注射器/笔 注射中效胰岛素的优势： 不输注多余的胰岛素微调剂量可达到0.1单位（追加剂量）,胰岛素泵治疗的优点,胰岛素泵输注胰岛素的方式较为符合生理状况。 泵用短效胰岛素，这与中长效胰岛素相比，在吸收方面有更大的预见性，吸收变异性小。 治疗的依从性与血糖控制良好水平明显优于注射胰岛素。,使用胰岛素
8、泵的优势,更好的生存并且增强自信 希望得到更高质量的生活 比传统的强化治疗更容易改善代谢控制较少发生低血糖反应,血糖水平接近正常,全天血糖更稳定,并发症的出现可以延缓15.3年，并发症的危险性降低60%，减少了远期医疗费用,胰岛素泵不能做什么,不能测试血糖 不能反应血糖变化的程度注意：监测血糖、调整胰岛素剂量，必须由胰岛素泵的使用者自己完成！,胰岛素泵可以做什么,输注基础率：依据需要（个体化设计）连续不断安全、自动化 另外，使用者可以：依进餐需要输注矫正的追加剂量根据需要临时增加或减少基础量自己预先设置基础率,那些部位可以埋置输注针头,推荐部位腹部上臂等可接受部位不可接受部位： 输注针头不能直
9、接埋置在腰围或裤带下面 定期更换注射部位，注意保护皮肤 ！,良好代谢控制的先决条件,记录检测结果 评估检测结果 每日自我监测血糖,尿糖监测.,自我监测血糖的原则,仔细阅读血糖监测仪使用说明书 检测前洗手（果汁或剩余的香水影响检测结果的准确）待酒精干燥后刺破皮肤 不要从针刺点挤压出血滴 使足够量的血滴正确滴在测试区内 如果对检测结果有怀疑，需要重新测试,血糖的来源,糖 胰岛素 全天需求量 从食物中来 每餐前追加量 50 % （依靠饮食） 从肝脏中来 基础率或长效胰岛素 50% （不依靠饮食）,正常人的胰岛素分泌,进餐时胰岛素分泌量增多 两餐之间胰岛素分泌水平较低 体育活动和前半夜时，胰岛素分泌水
10、平更低,胰岛素泵的三种输注方式（1）,基础率的输注方式：胰岛素泵用24段直方图曲线和数据反映出来，模拟患者病前胰岛素功能的释放曲线规律，基础率是控制并发症的主要依据。 胰岛素泵每4-5分钟分泌一次胰岛素，24小时连续输注胰岛素每天360次。,胰岛素泵的 三种输注方式（2）,餐前大剂量：餐前输注胰岛素 控制餐后血糖，泵可以灵活控制输注剂量，可以决定进餐时间，是否拖后或者取消进餐，常规注射是无法做到的。,胰岛素泵的三种输注方式（3）,临时输注剂量的调节：三餐之间的加餐、临时吃水果、工作上的应酬，可增加或减少胰岛素量，方便了工作和生活。,确定每天的胰岛素剂量,个体化胰岛素剂量的确定 开始阶段 *常规
11、胰岛素强化治疗时每天胰岛素总量 *以往代谢控制情况：糖化血红蛋白、低血糖发生率 *新的血糖控制目标,根据患者情况与实际体重推荐的每日胰岛素总量,基础率,基础率是模拟正常胰岛在非进食状态下持续微量分泌胰岛素的功能。 基础率总量（U/日）全天胰岛素总量50（范围4060）。 全天胰岛素剂量基础率+进餐前追加量总量,基础率,基础率可以平稳均匀的降低血糖，非常安全而有效。 每增加1U的餐前追加量仅能覆盖35小时，而增减某一时段的基础率1U却可有效发挥6小时以上的降血糖效应。 较高的基础率是降低餐后长时间高血糖的最好的办法，与增加餐前追加量相比常常只需要增加较少的胰岛素剂量。,追加量,餐前追加量总和（包
12、括三餐前与加餐前所给的追加量）大约等于全天胰岛素总剂量的50（4060）。 追加量分为： （1）进食糖类时的追加量（无论三餐还是加餐） （2）纠正高血糖时的补充追加量。,全天不同时间段胰岛素需求量,黎明现象,黄昏现象,胰岛素泵治疗的基础率,三个基础率0Am-4Am4Am-9Am9Am-0Am,四-五个基础率 0Am-4Am 4Am-9Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am,胰岛素剂量分配原则,用泵前的总量,儿童 60%,成人50%,用泵总量,成人50%,基础量,餐前量,24小时基础率,早餐20,午餐15,晚餐15,儿童 40%,正常胰岛素基础分泌,两个高峰：6：007：00以及1
13、6：0018：00 两个低谷：23：002：00以及11：0014：00,胰岛素泵治疗的范例,三个基础率0-3Am 0.4（0.6）u/h3-9Am 1.0（1.2）u/h9-0Am 0.7（0.9）u/h 餐前量6u 6u 6u 全日36u,基础率胰岛素作用延迟,作用延迟 使用常规胰岛素延迟1.5-2.00小时 使用超短效胰岛素延迟0.5-1.00小时,基础率的调整原则,提前：如果胰岛素泵治疗采用短效胰岛素，需提前24小时开始调整或设置基础率，才能在所需的时间内达到最佳的降糖效果，而采用超短效胰岛素治疗需提前1小时调整基础率 小量：每次仅增减0.1U/小时,基础率的检测,分以下四段时间段进行
14、： 入睡后-清晨起床（睡前不加餐，空腹过夜） 起床后-午餐前（不吃早餐） 午餐前-晚餐前（不吃午餐） 晚餐前-睡前（不吃晚餐）,基础率设置正确的标准,空腹血糖5.67.2mmol/L（100130mg/dl） 没有低血糖 任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微的下降，其幅度30或1.7mmol/L,基础率过高的标志,经常低血糖（特别是半夜低血糖、早餐前低血糖、白天低血糖） 在没有增加运动量的情况下经常要加餐，否则就会低血糖 不吃饭血糖会降低 体重增加过快（由于经常低血糖而感饥饿，因而进食量增多或加餐次数增加）,基础率过低的标志,经常高血糖或血糖控制不良 不吃饭血糖也会升高 为纠正餐前高血糖经
15、常需要增加餐前追加量或补充追加量,改变和/或矫正基础率,不要根据一次基础率检测结果来改变基础率，应重复几次，只有无意外事件发生时才可以改变和/或矫正基础率 逐步增加基础率，并最终检查一下基础率总量是否已达到全天胰岛素总量之5060，一般来讲达不到此范围的基础率常需要再调整 改变一段时间内的胰岛素基础率例如： 从 22：00-02：00 时 从 02：00-07：00 时从 7：0015：00时 从 15：00-22：00 时,追加量的设置,进食前追加量：需根据所吃食物中糖类含量计算 加餐前追加量：也需根据加餐食物中糖类含量计算 纠正高血糖时的补充追加量：根据目标血糖进行计算,如何计算食物中糖类
16、重量,从食物成分表，食品标签上直接查到。 从营养成分表中查找 食物重量该食物物糖类因子该食物中糖类克重。,食物中糖类的来源,脂肪、蛋白质类食物很少或基本不含糖类，进食这两类食物一般不需给追加量，只有进食糖类食物才需给追加量。 食物中糖类重量不等于食物重量。 肉类、鱼类、蛋类、奶酪类（不包括乳制品）、油类均不是糖类食物。 除了含有较多淀粉的蔬菜（土豆、豌豆、山药、红薯、南瓜、胡萝卜、藕、菱角等），其他蔬菜因糖类含量很少可以不计入糖类量计算。 豆类既含蛋白质也含糖类。,500/450定律 计算每吃多少克糖类需要1U追加量胰岛素,500定律：适用于超短效胰岛素治疗者，500除以全天胰岛素总量即可算出每吃多少克糖类需要1U超短效胰岛素。,
