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1、二级心理诊断技能 学习指导,郭峰 2010年 7月 22日,本章概览,第一节 鉴别诊断 第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 第二单元 识别重性精神病 第三单元 常见人格障碍的特点 第二节 识别病因 第一单元 引发求助者心理与行为问题的生物学因素 第二单元 引发求助者心理与行为问题的社会性因素 第三单元 引发求助者心理与行为问题的心理因素,三种诊断标准,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 神经症和精神病这两类诊断标签是相互排斥的 由于神经症和精神病轻重两极的交错性，故抛弃精神病一词不用，只保留精神病性 属于精神病性的症状： 幻觉、妄想； 显著的兴奋和活动过多； 显著的精神运动性
2、迟滞； 并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩； 紧张症性行为 ICD-10和 DSM-已抛弃神经症这一术语。,精神障碍,精神病性障碍,非精神病性障碍,焦虑症,恐怖症,惊恐发作,强迫症,疑病症,精神病性症状：幻觉，妄想,神经症的临床评定方法,神经症心理冲突的特点：变形冲突 和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了 不带有明显的道德色彩,许又新教授的评分方法,评分方式,结果解释：总分3分：不够神经症诊断；总分45：可疑神经症；6分及以上，神经症。,CCMD-3中神经症的
3、诊断标准,是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程多迁延。 【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。 【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执
4、性精神病，及心境障碍等。,区分不同类型的神经症,神经衰弱,精神：易兴奋 易疲劳 情绪：烦恼、易激惹、心情紧张 感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗 感到控制不了或者摆脱不了 情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称 生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍 患病率：1559岁中为1.3%(1982)。 专栏11 关于神经衰弱,焦虑性神经症,焦虑的情绪体验： 漂浮/无名焦虑：与处境不相称、指向未来、没有确定的客观对象和具体而固定的内容的担心害怕 焦虑的身体表现： 有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、
5、尿急尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感 精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖 患病率1.48，中国12个地区（1982）； 男：女=1：2； （变态与健康P305）,焦虑性神经症,求助者在一家外企驻某市办事处任经理，已十余年。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。最近四个月以来，开始担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再
6、嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了。伴有头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖，因此寻求心理咨询师帮助,焦虑性神经症,两个月前，丈夫接到硕士研究生录取通知，九月份就要去外地就读。丈夫接到通知以后专门请同事在家喝酒，当天晚上，我送他的同事回家的路上突然感到心慌、脉率加速、呼吸困难，有窒息感和濒死感，惊恐不安，全身发抖，出汗，去医院急诊，排除甲状腺危象发作，用安定静脉点滴约
7、1小时后缓解回家。次日能正常上班工作，但是非常担心再次发作，因为一直没有查明原因。每到下班回家，都非常担心。一周之后，有一天晚上，丈夫说要出去赴宴，自己在家看电视。丈夫刚出门，我看着看着电视突然感到心慌，再次出现呼吸困难，赶紧给丈夫打电话，丈夫赶回来，把我送到急诊科。仍然是吸氧，输液，逐渐缓解。做心电图，也没有异常，只有窦性心动过速。可是，医生也说不出什么问题。从这以后，三两天就会发生一次，几乎都一样，每次持续半小时左右。,焦虑性神经症的两个亚型,广泛性焦虑：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。 临床上57、病程迁延
8、、 6个月以上 焦虑附着在各种偶然事件上 预支性焦虑 惊恐障碍/急性焦虑发作：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。 发作性、不可预测、间歇期有预期性焦虑 无特殊诱因、不限于特殊处境 发作时意识清晰、520分钟，不超过1小时 占41.3 1月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,恐怖性神经症,患病率为0.59（中国，1982） 害怕与处境不相称 感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍 对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害 常见的恐怖症有： 场所恐怖：广场恐怖症，幽闭恐怖症 特定恐怖：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特
9、定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等； 社交恐怖：社交焦虑恐惧症，回避社交场合和人际交往，常伴有自我评价低,恐怖性神经症,我是一个高科技公司的高层主管，负责业务洽谈，事业一直一帆风顺，但最近发生一些让我无法坦然的事。上个月坐飞机时，我突然感到胸很闷，心里莫名的紧张，气也快接不上来。自那以后，我每次坐飞机都有莫名的恐惧，甚至现在已经不敢坐飞机了。你说我究竟怎么了，就我这种工作，能不坐飞机吗？我现在工作也辞掉了，但问题依然存在。你说我该怎么办？,什么是病态的恐惧？,每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年
10、怕井绳”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。,强迫性神经症,强迫行为或强迫观念 强迫行为：反复洗涤、核对、检查，或询问 、强迫性仪式动作 强迫观念：强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性对立观念，强迫性计数、强迫联想、害怕丧失自控能力 （强迫意向） 自我强迫与自我反强迫同时存在 持久的精神痛苦,强迫性神经症,2个多月前，Y看了一部关于“脑瘫儿童”的电视片
11、，当时感到很害怕，询问妈妈，自己是否会变笨？妈妈说不会，但他从此开始担心，脑子里时常冒出一些想法，重复做一些行为。在上学、放学的路上，脑子里突然想：“需要再走一次，如果不走就会变笨”，于是突然停下来，回头按着原来的脚步再走一次；或者想：“必须在地上画圆圈，如果不画就会变笨”，于是用鞋子在地上画几圈，才继续走路。当时Y自己并未想太多，直到有一天洗澡的时候，妈妈发现他脚趾发白，鞋尖磨损穿破，询问之下，他才意识到这不正常，但是无法控制这种想法和动作。 接着妈妈还发现，Y写作业越来越慢，在答题的时候，先画一连串圆圈才写出答案；或者在写出答案之后，画上一连串问号。Y的解释是：脑子里有个想法冒出来“你如果
12、不这么写，就会变笨”。有一次写语文作业，做填空题，Y怎么也不愿意写“障碍物”这个词，说写出来会变笨，妈妈反复督促，他也只是用手在空中比划。,疑病性神经症,对健康过虑 对身体的过分注意 感觉过敏与疑病观念 对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解释，检查阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑 注意与疑病妄想的区分 女性多见，起病年龄多在30岁以前。 继发焦虑、抑郁，病程迁延,疑病性神经症,小军，25岁，某大学在读研究生，8个月前的暑假，小军邻居家的一位80多岁的老人因病去世。虽然知道老人是因心血管疾病而亡，但小军听后仍十分害怕，担心自己也会害“心脏病”而亡。此后，小军多次到心血管内科进行心电图检
13、查，并未发现有心电图异常，医师保证他不会有心脏病，但他认为医生不负责任，检查不认真，因而对医生的保证嗤之以鼻。为了证实自己“有病”，小军还进行了24小时的心电图监测和进行了心脏彩超等项检查，但均未能发现小军的心脏有任何异常。小军此时仍不相信医生的判断结果和检查结果，认为医生有意隐瞒病情。为找到证实有病的确实证据，小军每天数十次把自己的脉搏，一旦发现脉跳有增快或减慢，就认为是“心脏病”发作而到医院就诊。,抑郁性神经症恶劣心境,兴趣的减退甚至丧失 对前途悲观 无助感 精神疲惫 自我评价低 感到生活或生命本身没有意义 持续两年以上，至少2/3的时间处于抑郁状态,ICD-10中的有关内容,双向情感障碍
14、 抑郁症 恐怖障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 混合性焦虑抑郁 适应障碍 分离性（转换）障碍 难以解释的躯体主诉,神经衰弱 进食障碍 睡眠问题（失眠） 性功能障碍 精神发育迟滞 多动障碍 品行障碍 遗尿症 居丧障碍,几种神经症的鉴别诊断,几种神经症的鉴别诊断,几种神经症的鉴别诊断,几种神经症的鉴别诊断,第三单元 常见人格障碍的特点,ICD10指出人格障碍有三个要素： 早年开始，于童年或少年起病； 人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良； 对病人带来痛苦或贻害周围。,人格障碍及其分类,偏执性人格障碍：猜疑和偏执为主要特点 分裂性人格障碍：观念、行为和外貌的奇特、情感冷淡，及人际关系
15、明显缺陷 反社会性人格障碍：行为不符合社会规范，经常违法乱纪，冷酷无情 冲动性人格障碍：情感爆发，伴明显行为冲动为特征 表演性人格障碍：过分的感情用事或夸张言行吸引他人注意 强迫性人格障碍：过分谨小慎微、严格要求、完美主义，内心不安全感 焦虑性人格障碍：紧张、提心吊胆、不安全、自卑 依赖性人格障碍：过分依赖 其它待分类的人格障碍：被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍,诊断分类,正常,异常,健康,不健康,（一般）心理问题,严重心理问题,神经症性心理问题,神经症,精神分裂症,心境障碍,生理心理障碍,癔症,重性精神病,人格障碍,应激相关障碍,常形心理冲突,变形心理冲突,有自知力，主动求
16、助,三原则,第二节 识别病因,第一单元 生物学因素,工作程序 咨询或检查求助者是否有躯体疾病。 对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。 考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。 考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。 常见躯体疾病所致的心理行为异常 感染、肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病、内分泌系统疾病、代谢疾病、手术后精神障碍，艾滋所致心理异常、癌症、中风等,第二单元 社会性因素,生活事件 人际关系 生活方式 生存环境 社会支持系统 社会文化,第三单元 心理/认知因素,错误认知或错误观念 对现实问题有无误解或错误评价 新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见 记忆中持久的负性情绪记忆 反逻辑性思维和不良的归因倾向 经验系统中存在的不利因素 价值观的偏离 心理发育停滞,注意事项,影响认知评价的某些因素 来自童年的固定信念 来自以往生活中的挫折和痛苦经验 负性自动想法对认知评价的影响 识别负性自动想法 提问 情景联想 角色扮演 家庭作业,
