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1、广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则（试行）（试行）广西壮族自治区广西壮族自治区卫卫生生厅厅二二一一年四月年四月2说说 明明一、目的及依据为指导我区医疗机构重症医学科的规范化建设，加强重症医学科的质量控制与管理，促进我区重症医学科的发展，根据卫生部重症医学科建设与管理指南（试行），自治区卫生厅组织有关专家制定本评价标准与评分细则，作为我区重症医学科准入依据。并委托广西重症医学质量控制中心对全区二级以上医疗机构重症医学科进行准入的现场评审及日常指导、评价、检查、监督。二、评价范围广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则（试行）总分值为 1000
2、分，分为：一、重症医学科组织管理（180 分），二、病房布局（150 分），三、人员配备（80 分），四、设备设施（150 分），五、医疗质量控制（150 分），六、患者管理（40 分），七、护理质量控制（100 分），八、医院感染管理（100 分），九、制度落实（50 分）。三、评分原则根据各项评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止，不实行倒扣分。四、结果判定1、三级医院总分要求达 850 分，同时“一”、 “二”、 “三”、 “四”、 “五”、 “六”、 “七”、 “八”、 “九”项分数分别达到150、120、60、120、120、30、80、80、40 以上者为合格。
3、总分达 850 分，但 1 项未达标为不合格（需要整改）；2 项以上（含 2 项）未达标为无资格（不予准入）。2、二级医院总分要求达 750 同时“一”、 “二”、 “三”、 “四”、 “五”、 “六”、 “七”、 “八”、 “九”项分数分别达到 130、100、50、110、110、30、70、70、30以上者为合格。其中 1 项未达标为不合格（需要整改）；2 项以上（含 2 项）未达标为无资格（不予准入）。3广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则( (试行试行) )（10001000 分）分）检查项检查项目目评评价价标标准与准与评评价要点价要点
4、分分值值评评价方法与价方法与评评分分标标准准实实得分得分1.学科定位：三级以上医院和有条件的二级医院均应成立独立的重症医学科（ICU）。重症医学科属于二级临床学科、一级诊疗科目。重症医学科是重症医学的临床基地，负责集中救治各学科重症患者，并为此类患者及时提供系统、持续、高质量的监护与治疗，并为原发疾病的专科诊疗提供支持。为了避免学科之间命名的混淆，ICU 特指重症医学科的英文简称，专科的监护室只能统一中文名为科重症监护室，不能称为科 ICU。60重症医学科非二级学科扣 60 分一、重症医学一、重症医学 科科组织组织管理管理（ （180 分）分）2.管理体制：重症医学科以综合性 ICU 为重点，
5、三级医院在满足 ICU 建制的前提下，可成立专科重症监护室。建立有利于全院危重病人向 ICU 集中收治的管理模式，ICU 病房必须独立设置，床位向全院重症患者开放，由符合条件的医师和护士等专业人员组成诊疗团队。专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等必须参照本标准。50专科重症监护室不达标扣 20 分不能集中收治扣 30 分43.ICU 的医疗管理模式：ICU 的医疗工作实行 ICU 专科医师负责制，采取ICU 专科医师主管、相应专科协管或会诊的医疗管理模式，ICU 专科医师负责患者日常临床诊疗工作、医疗文件的书写、医嘱管理、与患者家属的沟通交流等等。患者的相关专科情况应由重症医学科病房医师与
6、相关专科医师共同协商处理。30ICU 管理模式不符合要求扣 30 分4.开展“重症医学科”诊疗科目的医院应当向发其医疗机构执业许可证的地方卫生行政部门提出申请，经依法严格审核，符合条件才予以登记“重症医学科”诊疗科目。未经批准“重症医学科”诊疗科目的医疗机构不得设置重症医学科，相关科室可设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治。20未经批准而设置重症医学科 20 分检查项检查项目目评评价价标标准与准与评评价要点价要点分分值值评评价方法与价方法与评评分分标标准准实实得分得分5.设置“重症医学科”的医院必须按照卫生部有关规定严格科室管理，确保医疗质量和医疗安全，并采取有效措施加强重症医学专业人
7、员培养和重症医学学科建设，促进其健康发展。10医院在学科建设上有欠缺扣 10 分7.医院应建立与完善 ICU 信息管理系统，保证 ICU 及时获得医技科室检查10获得各类信息不及时扣 10 分5报告，以及质量管理与医院感染监控的信息。病房病房设设置合理置合理1.病房应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域，应接近于主要服务对象病区、手术室、影像学科、检验科和血库等。在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。10相关功能区不完善每项扣 2 分2.ICU 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可设置不同的进出通道。10只有单一通道扣 5 分3.ICU 的建筑应该满足
8、提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道10不符合条件每项扣 2 分4.ICU 的装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。10不符合条件每项扣 2 分二、病房布局二、病房布局（ （150 分分）5.ICU 的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域、医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。10设置不合理每项扣 2 分污物处理区域布局不合理扣 5 分66.ICU 应具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净（细菌含量监测200cfu/m3）。有条件的医院装配空气净化系统，应定期进行
9、维护。运用空调换气通风的，室内每小时新风交换应大于 2 次。能独立控制室内温度和湿度，医疗区域内的温度应维持在 241.5左右，湿度应维持在 50-60%左右。每个单间的空调系统应该独立控制。20空气监测不达标扣 8 分其余每项不达标扣 2 分检查项检查项目目评评价价标标准与准与评评价要点价要点分分值值评评价方法与价方法与评评分分标标准准实实得分得分7.病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要：三级医院床位数以医院病床总数 2-8%为宜，二级医院以 1-2%为宜。床位使用率以 75%为宜，至少保留 1 张空床以备应急使用，全年床位使用率超过 85%时必须扩大规模。 50比例不达标，每
10、少 10% 扣 2 分全年床位使用率超过 85% 扣 10 分ICU 加床（近半年）扣 10 分8.床位布局规范（1）每床占地面积为15。（2）每个病房最少配备一个单间病房，面积为18。（3）三级医院及有条件的医院可设置负压床单元。30面积不达标每项扣 5 分缺单间扣 5 分缺负压单元扣 2 分7人人员员配配备备合理，合理，满满足日常医足日常医疗疗需要需要1.ICU 医护人员必须有执业证书，具备独立工作能力。10无独立工作能力单独值班扣 10 分2.医师人数与床位数之比应为 0.8：1 以上。日常医疗工作中可以有部分轮科、进修医师，但 ICU 专科医师必须占医师总数的 70%以上。20比例每降
11、低 10%扣 2 分3.护士人数与床位数之比应为 3：1 以上。20比例每降低 10%扣 2 分4.三级医院至少配备一名副高职称以上医师全面负责医疗工作，二级医院至少配备一名主治职称以上医师负责医疗工作，可根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件者可配备相关设备技术与维修人员。20主任不具备相应职称扣 20 分三、人三、人员员配配备备（ （80 分）分）5.二级、三级医院 ICU 护士长应分别具有初、中级以上专业技术职称。在重症监护领域工作 3 年以上，具备一定管理设备设施能力，符合医院功能任务需要。有 ICU 专业护士资质证书或上级医院综合 ICU 进修学习半年以上。10护士长职称不达标扣
12、 5 分无 ICU 资质证书或 ICU 进修证书 扣 5 分四、四、设备设设备设施施（ （150 分）分）1.每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每床单元应装配电源插座 12 个以上，氧气接口、压缩空气接口和负10设备带或功能架不完善每项扣 2 分8压吸引接口均在 2 个以上。检查项检查项目目评评价价标标准与准与评评价要点价要点分分值值评评价方法与价方法与评评分分标标准准实实得分得分2.医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应是独立的反馈电路供应系统。应配备不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置。每个电路插座应在主面板上有独立的电路短路器。10
13、每项不达标扣 2 分3.每床单元必须配备床旁监护系统，能进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。每个病房至少配备便携式监护仪 1 台。25不达标每项扣 5 分4.须配备合适的病床及防褥疮床垫。5无防褥疮床垫扣 5 分5.三级医院应每床配备 1 台呼吸机，二级医院根据需要配备适当数量的呼吸机。20每少 1 台呼吸机扣 5 分6.每床必须配备简易呼吸器。5每少 1 个简易呼吸器扣 2 分7.每个病房必须配备便携式呼吸机 1 台。10无配备扣 10 分8.每床必须配备微量注射泵 4 台以上。5总数上每少 1 台扣 1 分99.可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。5无配备扣 5
14、 分10.每个病房必须配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具）、纤维支气管镜、 升降温设备等。35每缺 1 种配备扣 5 分11.三级医院 ICU 必须配备血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备等。15 缺一项扣 5 分12.科间协作：院内相关科室具备足够的技术支持，随时为病房提供床旁 B 超、X 线摄片等影像学以及生化、病原微生物学等实验室检查支持。5不达标每项扣 2 分五、医五、医疗质疗质量量控制控制 （ （150 分）分）1.实行 ICU 医务人员岗位准入管理（50 分）（1）医院内要强化 ICU 医护人员的理论和技能培
15、训，建立医务人员培训计划及措施。有针对危重病医学专业的“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并有认真落实。20无培训计划扣 5 分无训练计划扣 5 分有计划未落实扣 10 分检查项检查项目目评评价价标标准与准与评评价要点价要点分分值值评评价方法与价方法与评评分分标标准准实实得分得分10（2）ICU 医师和护士至少每年参加 1 次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（3）对 ICU 医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。1020每年至少医、护各有一人次参加学习，每缺一人扣 5 分由卫生厅定期组织相关技术培训班，考试合格
16、并发证书准入；专家组不定期各家医院对专业人员进行现场考试112.医师：必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格（100 分）（1）从事及变更“重症医学科”执业范围须满足下列条件之一：执业范围为重症医学专业的。在 ICU 工作满 1 年的其他临床学科注册医师。到上级医院综合 ICU 进修学习满半年的其他临床学科注册医师。（2）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格的医师人数占 ICU 医师人数比例80%。（3）接受过高级心肺脑复苏培训合格的（具有合格证书）。（4）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法。20105 3530不符合条件者，每人扣 5 分比例不达标扣 10
