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1、机械通气和人工气道管理,气管插管或气管切开,人工呼吸机的应用,人工呼吸机是用于机械通 气的一种手段，它能维持 呼吸通畅、改善通气、防 止和改善二氧化碳蓄积、 纠正缺氧，为抢救呼吸衰 竭提供了有力的工具。人 工呼吸机能否发挥良好的 作用，一方面与机器的性 能、质量有关，另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关，使用不当会造成意外后果。,肺通气障碍,通气功能障碍的发病环节,肺泡毛细血管膜结构：,肺泡,内皮细胞,上皮细胞,间质,血液,应用人工呼吸机的生理指标,人工呼吸机对机体的影响,对循环系统的影响： 自主呼吸时，胸腔内压通常处于负压状态，吸气时，胸腔内负压增大，末梢静脉压与中心静脉压差增大
2、，促进静脉血回流至心脏。 人工呼吸时，吸气与呼气时相比较，胸腔内压上升，末梢静脉与中心静脉压差减小，静脉血回流相对受阻。结果，由于静脉血回流减少，心输出量降低，使胸腔压力进一步升高。,人工呼吸机对机体的影响,对呼吸系统的影响 对肺内气体分布的影响：是由于正压通气，病变肺气道阻力增加，过度膨胀肺的顺应性降低，两肺的差异性增大，造成通气气体分布不均匀，低氧血症更加明显。 对呼吸压力的影响：正压换气使气道内压上升，若吸气压过高，造成肺组织和间质结构破坏，可致气胸、纵隔气肿、皮下气肿及肺气肿等并发症的发生。,我们需要怎样的呼吸机？,人工呼吸机的应用,模式设置 参数及报警设置 数据与波形监测 临床观察
3、血气监测与处理,机械通气模式选择,A/C（CMV） SIMV Spontaneous（CPAP） BiLevel,机械通气模式选择,Assist/Control：吸气的开始 和/或终止由通气机控制,机械通气模式选择,A/CVC or PC,容量控制,容量控制,压力控制,吸气压力RR 吸气时间、吸呼比或呼气时间,机械通气模式选择,SIMV,机械通气模式选择,SIMV,机械通气模式选择,CPAP,机械通气模式选择,Spontaneous,PSCPAP,A 触发压力触发流速触发,PS,机械通气模式选择,B flow acceleration percent FAP ( 1-100%),PS,机械通气
4、模式选择,可用于PC、 PS and BiLevel 适合不同病人需求，增加舒适程度,FAP,机械通气模式选择,FAP,不随病人阻力和顺应性变化而变化 方便操作,机械通气模式选择,Time,Minimal Pressure Overshoot,Pressure Relief,Slow rise Moderate rise Fast rise,P,V,.,FAP的调节,机械通气模式选择,C 维持预置压力,PC,机械通气模式选择,PC与PS的区别,机械通气模式选择,呼气触发灵敏度,Expiratory Sensitivity,呼气触发灵敏度,Expiratory Sensitivity,呼气触发灵
5、敏度,ESENS 允许调整压力支持的终止标准防止由于漏气的存在而使吸气期无限延长增加人机同步性适合不同病情需要,呼气触发灵敏度,ESENS 25%,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,V,.,LPM,ESENS 35%,适合不同病情需要,机械通气新策略的实施,最佳PEEP的设定,机械通气新策略的实施,吸气压力的设定,Upper And Lower Inflection Points,Upper And Lower Inflection Points,Alveolar collapse,Lower inflection points are thought to be a point
6、 of critical opening pressure,Upper And Lower Inflection Points,Alveolar overdisention,Alveolar collapse,P,T,Noninvasive Positive Pressure Ventilation,NPPV,NPPV,定义：采用非气管插管或气管切开方法而提供正压通气支持的技术。相对有创通气而言。,NPPV,Face Mask,Nasal Mask,正压通气的主要目的,改善氧合和肺泡通气 降低呼吸作功，缓解呼吸困难,适当选择适应证，上述目标通过NIPPV可以达到，而且NIPPV可以有效避免与气
7、管插管/气管切开相关并发症。,NPPV的优点（1）,病人痛苦小，易接受减少气管插管/气管切开相关并发症避免上呼吸道正常屏障功能的破坏 上呼吸道损伤 院内感染（VAP） 镇静剂用量减少 保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。 增加自主吸气努力，促进静脉回流 保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。 减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。,NPPV的不足,需要病人清醒配合(COPD除外）。 不利于气道分泌物的引流。 不能完全替代气管插管/气管切 开，通气效果不十分确切。,NPPV在急性呼吸功能衰竭的适应证(1),COPD急性加重 手术后呼吸衰竭 辅助撤机或拔管后呼
8、吸功能衰竭 急性心原性肺水肿,面/鼻罩相关并发症(1),面/鼻罩周围漏气 吞气症，引起胃扩张并可引起呕吐、误吸 排痰障碍 鼻腔、口咽部 、眼部干燥,面/鼻罩相关并发症(2),局部皮肤损伤,面/鼻罩相关并发症(3),恐惧（幽闭症） 睡眠时上呼吸道阻塞,NPPV临床应用策略,有效,积极的常规治疗,NPPV,有创正压通气,常规撤机,NPPV辅助撤机,继续使用,无效,12h后如无改善 （PaCO2下降16%，pH 7.30，PaO240mmHg）,NPPV临床应用策略,无创-有创-无创序贯治疗,NPPV疗效评价(1),气促改善 辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失 呼吸频率减慢 SaO2增加 心率减慢,
9、Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,BiPAP,BiPAP通气机主要模式,S 同步 S/T 同步/时间 T 时间控制,BiPAP （Bi-level Positive Airway Pressure）,IPAP （Inspiratory Positive Airway Pressure） 与PS类似 EPAP （Expiratory Positive Airway Pressure） 与CPAP类似,BiPAP的设置,IPAP初始设置为48cmH2O EPAP初始设置为23cmH2O 潮气量主要取决于 IPAPEPAP 增
10、大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合,面/鼻罩的选择,面/鼻罩的选择,湿化器,NPPV临床应用策略,无创-有创-无创序贯治疗,NPPV疗效评价(1),气促改善 辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失 呼吸频率减慢 SaO2增加 心率减慢,Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,NPPV疗效评价(2),初始治疗有效 12h后临床情况改善 血气分析 PaCO2下降16% pH 7.30 PaO240mmHg,Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291,ICU通气机 NPPV专用
11、通气机,NPPV通气机的选择,氧浓度精确可调 监测报警功能完善,ICU通气机用于NPPV的优点,NPPV专用通气机的优点(1),体积小，重量轻，操作简单，价格便宜 不需高压空气，可用低压供氧,NPPV专用通气机的优点(2),识别并精确补偿可能存在的漏气 维持触发灵敏度，保持理想的同步状态 在有大量漏气的情况下保持预设压力,NPPV专用通气机的优点(3),特殊设计的智能灵敏度控制系统,NPPV通气机,NPPV的模式,压力恒定通气 PC PS BiPAP/Level CPAP,容量恒定通气 Volume Ventilation (CMV or SIMV) PRVC/ VS AutoFlow Pre
12、s Aug/PS-VT min,PAV/PPS,BiPAP,BiPAP通气机主要模式,S 同步 S/T 同步/时间 T 时间控制,BiPAP （Bi-level Positive Airway Pressure）,IPAP （Inspiratory Positive Airway Pressure） 与PS类似 EPAP （Expiratory Positive Airway Pressure） 与CPAP类似,BiPAP的设置,IPAP初始设置为48cmH2O EPAP初始设置为23cmH2O 潮气量主要取决于 IPAPEPAP 增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合,面/鼻罩的选择,湿化
13、器,NIPPV监测要点（1）,面罩 合适配套？ 舒适感？ 分泌物？ 皮肤坏死？,NIPPV监测要点（2）,生理学指标 SPO2 呼出潮气量 血气,NIPPV监测要点（3）,病人反应： 客观指标 呼吸频率？ 血压？ 心率 ？,NIPPV监测要点（4）,病人反应：主观指标 呼吸困难？舒适感？ 神志改变？,NIPPV监测要点（5）,腹部 胃扩张？ 随吸气运动？,NIPPV监测要点（6）,呼吸肌减负荷 胸锁乳突肌？矛盾性腹部运动 ？,人工气道的护理,正常人体维持气道 通畅的生理机制,支气管纤毛运动 咳嗽 定期的深呼吸,维持呼吸道通畅的医疗手段,1气道湿化,什么 是最有效的气道湿化方法？,人工鼻 湿化
14、雾化,(1)气体加温和湿化,气体加温和湿化在机械通气中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能，从而有效地维持呼吸道的分泌物清除功能，防止纤毛功能的抑制，以维持气道通畅。吸入气温度一般在3235，接近于饱和的湿度。,(1)气体加温和湿化,实施方法 电热湿化器,气管内置管的气囊压力,2530mmHg的压力能终止气管壁的动脉循环 气囊内压应为最低闭合压 最小闭合容量的方法充气囊（MOV）,最新的安全低压气囊套管,高压气囊与低压气囊的区别.,理想的气囊内压应小于毛细血管灌注压（大约3.33kPa），传统的套囊呈球形，与管壁的接触面积小，压力大，往往阻断局部粘膜的血液供应，引起组织坏死；新一代的气囊采用高顺应性
15、的材料制成，呈圆拄形，与管壁的接触面积大，减少了单位面积的压力，称高容积低压力气囊。,新的气管内管道,气管插管清洁器,气管插管清洁器,2胸部物理治疗,(1) 气道清洁术,体位引流,体位引流的体位,左和右上叶尖段左和右上叶前段 右上叶后段,体位引流的体位,左上叶后段 左上叶舌段 右肺中叶,体位引流的体位,下叶背段左下叶斜基底段左和右下叶外基底段,体位引流的体位,左和前下叶外基底段左和右下叶后基底段,体位引流的体位,左和右上叶尖段左和右上叶前段 右上叶后段,体位引流的体位,左上叶后段 左上叶舌段 右肺中叶,体位引流的体位,下叶背段左下叶斜基底段左和右下叶外基底段,体位引流的体位,左和前下叶外基底段左和右下叶后基底段,胸部扣打及振荡治疗,胸部扣打治疗,病人的体位取决于所叩的肺段 每个位置做3-5分钟 叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下不超过胸廓,胸部振荡治疗,病人做深吸气后慢慢地呼气 胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩击,翻身引流,每2小时翻身一次 单侧肺病变的病人体位是健肺在下 肺脓疡病人体位是患肺在下,吸痰治疗,吸痰的危险性,严重缺氧 肺不张 心律失常 误吸 感染,痰多的征象,
