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1、第三节 慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure, CRF),慢性肾功能衰竭：任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。,一、病因 （一）肾疾患 （二）肾血管疾患 （三）尿路慢性梗阻 （四）其他 药物以及损伤肾脏的代谢性疾病,药物性肾损害 1.氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素、两性霉素B和大剂量青霉素引起急性肾小管坏死直接毒性。,2.青霉素类和头孢菌素类抗生素(头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林)和磺胺类、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素及非甾
2、体抗炎药(NSAIDs)等也可引起急性间质性肾炎。3.吲朵美辛、青霉胺和金制剂引起肾小球系膜增生(系膜增殖性肾炎)、肾小球基底膜增厚(膜性肾病)或新月体性肾炎。,二、发病过程,代偿期通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍 维持的内环境稳定（功能代偿和结构代偿）。,失代偿期肾功能进一步受损 储备功能和适应代偿功能逐渐下降 残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定 逐渐出现肾功能衰竭症状尿毒症,慢性肾功能不全的发展阶段,慢性肾衰的几种学说1.健存肾单位学说,三、发病机制,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,健存肾单位功能代偿仍不能维持,肾功能衰竭,GFR,血中某物质(P),浓度正常 (矫枉
3、),某因子(PTH) ,新的机体损害 (失衡),(促进排泄),2.矫枉失衡学说（trade-off）,病因,（三）肾小管- 肾间质损害1. 肾小管-间质病变程度与慢性肾脏疾病的预后 有关。2.肾小管-间质的纤维化常伴有肾小管的萎缩。,（二）肾小球过度滤过过度代偿加重肾损伤，导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损。,(四) 肾单位功能丧失的机制,1.原发病的作用 炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻、大分子沉积 肾实质渐进性破坏 2.继发性肾小球硬化系膜细胞过度生长细胞外蛋白过分积累, 夜尿： 多尿： 尽管尿量增多，NPN仍不断升高！ 少尿和无尿 肾单位极度减少,四、对机体的影响, 泌尿功能障碍, 尿量
4、的变化, 尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿晚期肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿,尿液成分的改变蛋白尿、血尿和脓尿 、管型尿,氮质血症 含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸在体内蓄积。,体液内环境的改变,水、电解质紊乱水肿；脱水低钠血症；低钾血症；高钾血症 高镁血症；高磷血症；低钙血症,酸中毒,其他病理生理变化 肾性高血压 肾素血管紧张素系统的活性增强钠水潴留肾分泌前列腺素（PGA2、PGE2）减少,肾性贫血 EPO生成减少CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成RBC破坏加速 铁的再利用障碍出血,出血倾向 表现：皮下淤斑、粘膜出血 血小板功能抑制肾性骨营养不良 表现：儿
5、童肾性佝偻病成人骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨囊性纤维化继发甲状旁腺功能亢进VitD3代谢障碍 酸中毒 促进骨盐的溶解,第四节 尿毒症(uremia)尿毒症 是急、慢性肾衰的严重阶段。,代谢废物在体内潴留；水、电解质和酸碱平衡紊乱；内分泌功能失调； 自身中毒症状。,一、尿毒症毒素,1.来源正常代谢产物的蓄积外源性毒物代谢后新生成的毒物正常活性物质浓度,2.分类小分子毒素中分子毒素大分子毒素,3.常见的尿毒症毒素 PTH 甲状旁腺切除 胍类化合物 尿素 多胺 未知道分子量物质,（一）功能代谢变化1.神经系统 86%尿毒症脑病 注意力不集中、记忆力减退，重者惊厥和昏迷。周围神经病变 痛觉过敏，
6、腱反射消失。,3.心血管系统 高血压 充血性心力衰竭 尿毒症性心包炎,2.消化系统最早出现、最突出的症状。,4.呼吸系统免疫功能低下易发生肺部感染。酸中毒可使呼吸加深加快严重时因呼吸中枢兴奋性降低出现潮式呼 吸或深大呼吸，呼出的气体中有一种氨味。肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病 变。,5.内分泌系统肾素、前列腺素、EPO和1，25-（OH）2D3的生成减少；甲状腺功能和性腺功能障碍等。 6.皮肤变化面色苍白、尿素霜、皮肤瘙痒等。 7.免疫系统与毒性物质对淋巴细胞的分化成熟抑制和毒性作用有关。,8.代谢障碍 糖代谢 血糖 蛋白代谢 消瘦、恶病质、低蛋白血症 脂肪代谢 血脂,慢性肾衰和尿毒症防
7、治的病理生理基础,1.治疗原发病，消除诱因 2.饮食 3.正确的药物选择 4.抗纤维化 5.阻断糖基化终末产物形成、激活 6.激活PKC的活性 7.防治肾实质继续破坏 8.对症治疗 9.人工肾 10.肾移植,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。病史：患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木、轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。,典型病例,检查： T37。C、R 20 次/分、P 120次/分 、BP 266/160 mmHg、Hb 47g/L，WBC 9.6 109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界扩大，骨质疏松、骨质变薄。,questions,1.患者是何疾病？ 2.发生了那些病理生理变化？原因？,
