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1、急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis,解剖概要,壁腹膜：体神经；腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜：植物神经内脏表面浆膜层网膜、肠系膜、韧带：固定内脏器官,解剖概要腹膜腔,男性：密闭 女性：与体外相通,解剖概要腹膜腔,分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 网膜孔（winslow）相通,生理作用,渗出 作用,吸收 作用,75-100ml 澄清液体,炎性细胞、 纤维蛋白,双向半透膜 透析,急性弥漫性腹膜炎,概念,腹膜炎：腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。 急性弥漫性腹膜炎：炎症累及整个腹腔,分类,病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性
2、、慢性 发病机制：原发性、继发性 范围：弥漫性、局限性,继发性腹膜炎,最常见 空腔脏器穿孔、外伤 大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等,继发性腹膜炎原因,空腔脏 器穿孔,胃 十二指肠 胆囊,空腔脏 器破裂,腹腔炎 症扩散,手术后 并发症,肠管 膀胱等,阑尾炎 胰腺炎,术中污染 吻合口漏,Common causes of peritonitis,2,1,2,原发性腹膜炎,原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。,原发性腹膜炎途径*,血行播散：呼吸道、泌尿系入血腹膜炎 上行性感染：女性生殖道输卵管腹腔 直接扩散：泌尿系
3、感染腹腔 透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等,病理生理,细菌 充血 消化道内容物 腹膜 水肿 异物 分泌大量渗出液,吞噬细胞 纤维蛋白 大网膜,脓液,局限 吸收 脓肿 粘连,肠麻痹,水、电紊乱 中毒、休克,心肺功能障碍,死亡,结局和转归,全身状况 腹膜的防御能力,依据： OFFENSIVE DEFENSIVE,转归：局限性腹膜炎、局限性脓肿、粘连性肠梗阻、 炎症消散、痊愈,细菌的性质 数量 毒力 时间,临床表现,临床表现标志性体征*,辅助检查,X线：肠胀气 、液气平、膈下游离气体 B超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化验 CT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肾损伤等 实验室：W
4、BC 、 N升高或有中毒颗粒,诊断性腹腔穿刺术,X线表现,CT扫描,诊断,非手术治疗,指 征,非手术治疗措施,体位：半卧位 禁食水、胃肠减压 补液、维持内环境稳定 抗菌药物 营养支持 密切观察,体位,手术治疗,指 征,手术治疗措施,处理原发病 清洁腹腔 充分引流 术后支持治疗,腹腔引流指征,坏死病灶未能（无法）彻底清除 预防术后渗漏 术区渗液、渗血 腹腔脓肿,腹腔脓肿,分类,腹腔脓肿好发部位,膈下脓肿定义,膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿,肝左后下间隙网膜囊,膈下脓肿病因、病理,脓液积聚 经门静脉/淋巴系统到达膈下 吸收 影响胸腔 影响腹腔,膈下脓肿临床表现,全身症状：发热、中毒症状
5、 局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛 并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等,膈下脓肿辅助检查,血常规：WBC、中性粒比例升高 X-ray：患侧膈肌抬高 超声、CT：意义大,膈下脓肿治疗,抗炎、支持 经皮穿刺置管引流 切开引流,盆腔脓肿特点,位置最低，脓液易积聚 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,盆腔脓肿症状,全身症状轻、局部症状明显 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升 下腹部坠胀不适 直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便 膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难,盆腔脓肿体征,腹部无特殊阳性体征 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水
6、肿、膨隆、触痛、波动感 阴道检查：适于已婚女性,盆腔脓肿辅助检查,血常规 ：WBC、中性粒细胞比例增加 B超和CT：显示脓肿大小和部位 经直肠或阴道后穹隆穿刺,盆腔脓肿穿刺术,经后穹窿穿刺,经直肠穿刺,盆腔脓肿非手术治疗,中小脓肿，大多经治疗后消退吸收 选用合适抗生素 热水坐浴、温热水灌肠 局部理疗,盆腔脓肿手术治疗,脓肿较大者需手术引流 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流,肠间脓肿,症状：腹痛、发热、不全肠梗阻 辅助检查：实验室、 X线、 B超、 CT 等 治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时考虑手术,腹腔间隔室综合征,几个概念*,IAP (intra-abdominal press
7、ure) IAH (intra-abdominal hypertension) ACS (abdominal compartment syndrome) APP (abdominal perfusion pressure),腹腔间隔室综合征,WSACS诊断标准：IAH为持续的或反复的病理性IAP12mmHgACS为IAP持续20mmHg伴随进行性器官功能障碍/衰竭 APP指平均动脉压（MAP）与IAP之差,ACS分级,分级：12-15mmHg：15-20mmHg：21-25mmHg：25mmHg,ACS病理生理,心：回心血量、CO降低 肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全 脑：脑静脉回流受影
8、响 肠：肠缺血、细菌移位 肾：肾血流减少、肾功能不全,ACS诊断,病史：严重腹腔疾病 临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量 IAP测定,ACS非手术治疗,增加腹壁顺应性 排空胃肠道内容 清除腹腔内占位损害 优化液体复苏：胶体、CRRT,ACS手术治疗,IAP30mmHg，APP50mmHg 也有主张早期预防性手术 暂时性腹腔关闭术（temporary abdominal closure, TAC）,总结,急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗 常见的腹腔脓肿的表现及治疗 腹腔间隔室综合征的病理生理、诊断及治疗,本章所需掌握内容,急性化脓性腹膜炎的病因* 急性化脓性腹膜炎的临床表现* 急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择* 膈下脓肿的临床表现和治疗 * 腹腔间隔室综合征的定义* 腹腔间隔室综合征的病理生理*,
