《精品ppt风湿热和风湿性心脏病课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精品ppt风湿热和风湿性心脏病课件（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、西医内科学教研室,风湿热和风湿性心脏病,岳阳医院心内科符德玉,风湿热,概 述A组乙型溶血性链球菌感染 自身免疫性疾病全身结缔组织病 非细菌性炎症主要侵犯心脏，关节， 皮肤，大脑 ，血管，浆膜风湿小结为特征,概 念,主要病变,风湿热,发病机制：流派多，很复杂 倾向III型超敏反应自身免疫性疾病 病 理：自然病程4-6月，反复发作，新旧并存 分三期：变性渗出期：程12月增生期/肉芽肿期：3-4月Aschoff小体风湿活动的标志硬化期：瘢痕期愈合 病程2-3月疤痕主要限于心内膜（*）和心肌,风湿热临床情况,心脏炎层层受损，“风湿性全心炎”心 肌 炎：心肌间质中有Aschoff小体左房后壁有 Meca
2、llum斑心内膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主动脉瓣心 包 炎 ：浆液性-心包积液纤维素性-绒毛心,风湿热临床情况：,关节：风湿性关节炎主要在大关节 红肿热痛多发、游走、对称，愈合后不留痕迹。动脉炎：脑A CA 主A 外周A 肠A后果：狭窄皮 肤：环形红斑，皮下结节中 枢：舞蹈病,风湿热临床表现,链球菌感染史，咽痛，发热厌食，乏力，出汗，鼻衄，面色苍白儿童鼻衄 腹痛（5-15岁多见）心脏：HR快，心脏大，心音低，奔马律，心包摩擦音，心包积液其他：风湿性关节炎 ；皮肤环形红斑皮下 结节；小舞蹈病（见于2-12岁）,全身症状,主要表现,风湿热辅助检查,血：血常规 ESR 快！？ C反应蛋白（+）血清粘蛋白
3、增高 血清蛋白电泳：白 2 咽拭子培养（+） ，ASO（+），免疫指标，抗心肌抗体ECG：HR快，PR/QT间期长，胸片：心影大DCG：心包积液，心室扩大,风湿热诊断,（1992-Jones标准） 主要表现 心 脏 炎 多关节炎 舞 蹈 病 环形红斑 皮下结节,次要表现 发 热 关节痛 风湿史 ESRCRP（+） P- R 间期长咽拭子培养（+） ASO（+）,确诊依据：2项主要+感染史 or 1项主要+2项次要+感染史,风湿热鉴别诊断,1 类风湿：晨僵，变形，RF（+）Ig+化脓性关节炎：穿刺化验结核性关节炎：结核性病史2 亚急性感染性心内膜炎3 病毒性心肌炎4 系统性红斑狼疮,风湿热治疗,
4、休息，避寒， ESR正常，无心脏受损 可活动。有心脏受损，待ESR正常4W后可活动。青霉素：2W（过敏，用红霉素10天）Aspirine：作用：，PG，ACTH；激素： 中 药:舞蹈病:用巴比妥/安定,一般治疗,抗链球菌,抗风湿,风湿热预防,防呼吸道感染；对已感染者积极抗炎；慢性扁桃体炎应摘除；对风湿者正规抗风湿；普鲁卡因 PG 40-80万单位 im 7-10天/年 * 5年,慢性风湿性心脏病,概 述 定义：风湿热后遗留下来的心脏病变，以心脏瓣膜受损为特征，多见于小于40岁病人，女性多见。 风湿活动：在原有风湿性病变基础上，活动性风湿炎症依然反复发作。 风心瓣膜病与瓣膜病,心脏瓣膜病,是由于
5、炎症、粘液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能和结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。,风心病理狭窄/关闭不全,二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣,二尖瓣疾病-二尖瓣狭窄,病因和病理：最常见为风湿热60%，2/3为女性狭窄（2年左右）关闭不全（时间长）100%（MS+MI） 48%（AS+AI）12% （TS+TI） 10%（PI+PS） 常见瓣膜病：二尖瓣狭窄占风心40其中单纯二尖瓣狭窄25,二狭病理,1.隔膜型 2.漏斗型,二狭病理生理,1.对左房室跨瓣压和左心房压影响,瓣口面积：正 常： 4-6cm2轻 度：1.5
6、2.0cm2靠瓣压差推动血液，由左房到左室中 度： 1.0-1.5cm2重 度： A2；开瓣音（前叶弹性好）心尖区可闻DM左卧（中晚期，隆隆样，递增性, 2-3级） 肺动脉高压和右心室扩大的体征：Graham Steell杂音-相对肺动脉关闭不全，高调递减型叹气样舒张期杂音PA/右心功能不全表现 其他：颈部，肺部，腹部，下肢,二狭辅助检查,X线：左房大 右室大 左心耳大后前位： 双房影，右室大，PA段突出，肺部可见KerleyB线，肺淤血左前位：左支气管受压上抬 右前位：左房大压迫食道下段后移。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有AfDCG：明确/量化MS的主要方法城垛样变心导管：测跨瓣压差（P
7、A，PCWP）,二尖瓣狭窄,诊 断：心尖区可闻隆隆样舒张期中晚杂音及左房大的依据，加风湿热病史X线、 ECG、 DCG 可以单独确诊 鉴别诊断：相对MS：严重MI，AI，左房黏液瘤左右分流性先心病 甲亢；贫血，A-F杂音左房黏液瘤肺结核和支气管扩张咯血,二狭并发症,房颤：早期，最常见肺水肿：最严重并发症血栓形成：80%与Af有关右心衰：晚期并发症，可伴腹水， 此刻左心房衰竭症状减轻亚急性感染性心内膜炎:少肺部感染,二狭治疗,预防风湿热：苄星青霉素 120万U im q.d/4W 预防亚急性感染性心内膜炎 肺部感染 休息为主，减轻体力 低盐饮食,内 科,介 入,PBMV,手 术,分离/换瓣。,二
8、狭并发症治疗,咯 血：体位，镇静，利尿，止血？肺水肿：避免A扩张药，用V扩张药，利尿剂，减轻前负荷洋地黄强心药只对快Af控制心室率，在此不是强心,房 颤： 控制心室率，恢复/保持窦律；合并急性肺水肿，休克，晕厥时，电复律；慢性Af：病史1年，LA d6cm，无AVB，SSS，可电/药复律，须前3W后4W抗凝。如：病史1年，LA d6cm，或复律失败，控制心室率为主，用地高辛+-B/ 类 预防血栓栓塞长期抗凝/PLT 合并右心衰利尿+强心,二尖瓣关闭不全,风心二闭50伴二狭。单纯见男性，3/5慢性：风心，脱垂，CHD，腱索断裂，环钙化，感染性心内膜炎，左心室扩大急性：腱索断裂，（AMI，IES，
9、人工创伤）急性：肺淤血，肺水肿慢性：容量负荷左心房左心室,二闭病因和病理：,病理生理,二闭临床表现,症状：（风心MI，20年才有症状）男女 症状轻，仅劳力性呼吸困难，轻度无症状，严重时有乏力， 心悸 头晕，呼吸困难出现晚。一但有症状，心功能不可逆转,二闭,体 征：心尖区全SM响亮、粗糙、高调3/6吹风样杂音为 MI典型特征杂音传向左腋下、左肩胛下,二闭辅助检查,X线：P-A位：左房左室大，双肺淤血，可见扩张性搏动。ECG：左房左室大，AfDCG：明确/量化MI的主要方法心导管：了解返流量， MI程度,二闭,诊 断心尖区全SM响亮、粗糙、高调3/6吹风样杂音为MI典型特征病史，症状，体征，X线，
10、ECG，DCG（重点） 鉴别诊断：三闭 室间隔缺损 相对二闭 二尖瓣脱垂 并发症：Af HF IES，栓塞。,二闭-治 疗,急性：降低肺静脉压，增加心排血量，矫正病因 慢性：预防风湿热，2.房颤的处理3.无症状不处理4.心衰处理 ACEI 利尿 洋地黄轻度MI伴MS，按MS处理。中度以上MI，换瓣/瓣修补,内 科：,手 术：,主动脉瓣疾病,主 狭（AS） 病因与病理：风心（多伴主闭与二尖瓣病变）先天性畸形老年退行性病变其他多见男性 2/3,主动脉狭窄,病理生理：瓣口面积：正 常： 3cm2轻 度：1.5cm2 （跨瓣压差不大）中 度： 1.0-1.5cm2重 度： 1.0cm2 LV-SBP，
11、跨瓣压,主动脉狭窄,AS 心肌缺血机制： AS心肌向心型肥厚，耗氧 ，LVEP 毛细血管 AS前向心搏出量冠脉血流,主狭临床表现,症状： 一般性：乏力，头昏，心悸 三联征：呼吸困难，心绞痛，晕 厥。90% 50% 30% 体 征：（1）收缩期震颤，心尖区抬举感， A2（2）主动脉瓣听诊区可闻SM，向双颈部传导（3）其他：脉压小,主动脉狭窄辅助检查,X线：P-A位：主动脉狭窄后扩张，中度以上狭窄可 见LV大，如LV-HF，出现LA，LV大，肺淤血 ECG：严重时，左室肥大伴ST-T改变，左房大。 DCG：明确/量化AS的主要方法 心导管：测跨瓣压差：轻：5-20mmHg，中：21-50mmHg，
12、重：50mmHg,主动脉狭窄,诊 断：胸骨右缘第2肋杂音（收）LV大病史，症状，体征，X线，ECG，DCG（重点） 鉴别诊断：主动脉瓣上狭窄，杂音部位-右锁骨下主动脉瓣下狭窄，难鉴别肥厚梗阻型心肌病，胸骨左缘收缩中或晚期 并发症：心律失常，猝死，IES/栓塞少见，心力衰竭，胃肠出血。,主动脉狭窄-治 疗,预防风湿热，2，半年随访（DCG）3，预防Af，慎用解痛，4，低盐饮食，慎用扩管药(不用扩小A)，小心利尿换瓣/瓣修补 条件： S0.75cm2 BP50mmHg，伴心绞痛，晕厥。PCI 条件：高龄，HF，手术风险高。,内 科,手 术,介 入,主动脉狭窄,预后：无症状 活多年心绞痛 5年晕 厥
13、 3年心 衰 2年 死因：70%为心衰， 15%为猝死，5%为IES。,主动脉关闭不全,慢性：瓣膜病：风心（男性 2/3，多伴二狭），黏液样变，强直性脊柱炎A根部扩张 ：梅毒，马凡氏，强直性脊柱炎，特发性升主动脉扩张，高血压，动脉粥样硬化。 急性：IES，创伤，主动脉夹层，人工瓣膜破裂。急性：肺淤血，肺水肿 慢性： 容量负荷,病因与病理,病理生理,主动脉关闭不全临床表现,症 状： 急性：轻者无症状 严重时急性肺水肿 慢性：头昏，乏力，心绞痛，L-HF，体 征：慢性：血管，心尖搏动，心音，心脏杂音（1） BP大， BPDBP，水冲脉，枪击音，毛细血管波搏动征（2） 左室左房大，心尖部双重搏动（3
14、）可闻舒张期叹息样杂音，心尖部AustinFlint音:舒张中晚期-相对二狭,主动脉关闭不全辅助检查,X线：P-A位：主动脉增宽，LA，LV大，肺淤血，ECG：左室肥大伴ST-T改变，左房大。DCG：明确/量化AI的主要方法：舒张期二瓣前叶细颤波。MR：心导管：A/LV造影,主动脉关闭不全,诊 断：病史，症状， 体 征 DCG（重点）鉴别诊断：动脉粥样硬化性主闭梅毒性主闭肺闭 并发症： IES，室性心律失常 ，猝死少见，HF：急性出现早，慢性出现晚,主动脉关闭不全治 疗,急性：以手术为主 慢性：预防风湿热，抗感染降压 限制重体力活动心衰的处理心绞痛的处理抗心律失常治疗换瓣/瓣修补为根本措施,内 科,手 术,三尖瓣和肺动脉瓣疾病,三尖瓣狭窄和关闭不全肺动脉瓣狭窄和关闭不全,多瓣膜病,病 因：最常见于风心病分 类：,MS+AI 最常见；AS+MI最危险，少见,治疗,一般治疗 经皮气囊瓣膜成形术 二尖瓣闭式分离术 二尖瓣直视分离术 人工瓣膜 预防,西医内科学教研室,
